Пневмония

Клинический диагноз: «ИБС: стенокардия П ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь Ш ст., 2-й степени повышения АД, риск 4 (очень высокий). Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения. Хронический обструктивный бронхит (курильщика). Экзогенно-конституциональное ожирение 1-й ст.». Функциональный класс стенокардии установлен на основании толерантности к физической нагрузке. Атеросклероз является фо­новым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основа­нии выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния), степень повышения АД - по уровню максимально повышенного давления (в данном случае систолического), степень риска при 2-й сте­пени повышения АД - очень высокий при наличии любого ассоци­ированного клинического состояния (в данном случае ИБС). Фаза язвенной болезни 12-перстной кишки (обострение) установлена на основании болезненности в эпигастрии при пальпации и должна быть подтверждена данными ЭГДС. Наличие бронхообструкции ус­тановлено на основании положительного симптома форсированно­го выдоха и должно быть подтверждено данными спирометрии. Степень ожирения установлена на основании ИМТ. Лечебные мероприятия заключаются в отказе от курения, соблю­дении гиполипидемической диеты, снижении веса. Крайне важен контроль АД. Пациенту показано назначение аспирина, ингибито­ров АПФ, статинов. Учитывая наличие у больного хронического обструктивного бронхита, назначение бета-адреноблокаторов, хотя и возможно в принципе, должно проводиться с осторожностью и ограничено высокоселективными блокаторами бета-1 адреноре-цепторов. В случае плохой переносимости бета-1 блокаторов воз­можно применение верапамила. Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (по данным сцинти-графии).

№ 3 Пациент Н., 64 года, обратился за медицинской помощью в связи с увеличением частоты и продолжительности эпизодов загрудинной бо­ли, иррадиирующей в левую руку. Восемь лет назад у пациента диагнос­тирована стенокардия напряжения IIФК. Постоянно принимает атенолол 50 мг/сут, аспирин 100 мг/сут. На фоне терапии приступы стенокар­дии не возникали. Около четырех месяцев назад вновь отметил возник­новение ангинозных приступов, для купирования которых стал приме­нять изосорбида динитрат (10-20 мг сублингвально), с эффектом. В по­ликлинике по месту жительства рекомендавали увеличить дозу атено-лола до 100 мг/сут идобавить к лечению триметазидин (20 мг 2 раза в день). Изменение терапии дало положительный эффект, однако в тече­ние последнего месяца пациент отмечает увеличение частоты и про­должительности приступов стенокардии, которые стали возникать при меньшем пороге нагрузки (ходьба в умеренном темпе до 150-200 м, подъем на один лестничный пролет), возросла потребность в дополни­тельном приеме нитропрепаратов. Курил по 20 сигарет в день в тече­ние 35 лет, последние восемь лет не курит. Отец пациента страдал ар­териальной гипертонией, умер в возрасте 66 лет от онкологического заболевания, мать страдала артериальной гипертонией, ИБС, умерла в возрасте 76 лет от инфаркта миокарда, брат перенес инфаркт миокар­да в возрасте 48 лет. У больного в анамнезе атопический дерматит, хро­нический гастрит. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С, кожные покровы бледные, нормальной влажности. Пациент тревожен. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ - 29,4 кг/м^2. ЧД - 24 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 90 в минуту. АД - 158/84 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Пери­стальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В общем анализе крови: гемоглобин - 11,2 г/л, эритроциты -3,9 млн, гематокрит - 34%, лейкоциты - 12,4 тыс. (п/я - 2%, с/я - 78%), лимфоциты - 24%, эозинофилы - 4%, моноциты - 2%, СОЭ -22 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза - 130 мг/дл, креатинин - 1,3 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -269 мг/дл, триглицериды - 376 мг/дл. ЭКГ представлена ниже.