Пневмония

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.


На 1-м этапе диагностического поиска жалобы на повышение температуры тела до 38' в течение двух месяцев позволяют говорить о лихорадке неясного генеза, основные причины- инфекции, опухоли и диффузные заболева­ния соединительной ткани. В первую очередь необхо­димо исключить инфекционный генез. Кроме того, отеки голеней и тяжесть в правом подреберье, что может быть обусловлено как застоем по большому кругу кровообращения, так и первичным поражением печени с развитием гипоальбуминемии. Самым важным в анамнезе жизни является- внутривенное употребление наркотиков, что требу­ет исключения инфекций, переда­ющихся парентерально. Клиническая картина может быть обусловлена острым или хроническим гепатитом (хотя не совсем понятно отсутствие желтухи, если ду­мать о тяжелом поражении печени, приведшем к гипо­альбуминемии). Кроме того, необходимо включить в круг дифференциальной диагностики инфекционный эндокардит. Можно думать и о некоторых диффузных заболева­ниях соединительной ткани, в частности о системной красной волчанке (отеки могут объясняться развитием волчаночного нефрита). Возможны и сочетания (нап­ример, гепатит и волчанка).
На 2-м этапе диагностического поиска помимо ли­хорадки, отеков и увеличения печени выявлены бледность кожи с синюшным оттенком (как результат сочетания анемии и сердечной недостаточности), расширение правой границы сердца в сочетании с признаками недостаточности трехстворчатого клапана - ослаблением первого тона и систолическим шумом, усиливающимся на вдохе, и с набуханием
Шейных вен, которое также отражает частой по большому кругу кровообращения и позволяет расценить отеки именно как застойные. Крайне важным является также об­наружение спленомегалии. Учиты­вая сочетание лихорадки с ознобом и нотами, впервые возникшего порока сердца (недостаточность трехствор­чатого клапана), спленомегалии и фактора риска - внутривенной наркомании, следует в первую очередь думать о развитии у больного инфекционного эндокардита.