Пневмония

ЭКГ прилагается.
ЭхоКГ: левый желудочек 4,2 см, правый желудочек 1,3 см, левое предсердие 3,6 см, правое предсердие 3,2 см, толщина межжелудоч­ковой перегородки и задней стенки левого желудочка 1,0 см, фрак­ция выброса левого желудочка 56%, зоны гипо- и аки.. не выявлены. Клапаны и аорта не изменены.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Какова причина внезапного ухудшения состояния больного? Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
• Какова была главная терапевтическая ошибка на догоспиталь­ном этапе?
• Охарактеризуйте этиологию диагностированного заболевания.
• Какие исследования необходимо провести пациенту для уточне­ния этиологии заболевания и определения тактики лечения?
• Какова наиболее оптимальная терапевтическая тактика у данно­го больного?

Учитывая характер сердцебиения (учащенное, неритмичное), его устойчивость (сохраняется в течение недели), связь возникновения сердцебиения с употреблением алкоголя, попытки бригады скорой медицинской помощи купировать сердцебиение введением новокаинамида, неритмичное сердцебиение с ЧСС 136 в мин и дефицитом пульса при аускультации, следует думать о развитии у больного персистирующей мерцательной аритмии (пароксизм самостоятельно не купировался и течение 7 дней), которая и послужила причиной ухудшения состояния за счет падения сердечного выброса.

Поскольку при обследовании расширение границ сердца, прямые признаки клапанных пороком сердца, увеличение камер сердца, гипертрофия стенок и зон гипоакинеза но данным ЭхоКГ не выявлены, наиболее вероятно, что причиной развития аритмии стала алко­гольная миокардиодистрофия.
Предварительный диагноз следует сформулировать следующим образом: «Алкогольная миокардиодистро­фия с нарушениями ритма: персистирующая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообра­щении II а стадии, 2 ФК».
Учитывая плохую переносимость аритмии и отсутствие отрицательного опыта антиаритмической тера­пии, следовало активно устранить аритмию в первые двое суток провести попытку ЭИ'Г с последующим назначением (в случае успеха) профилактической ан­тиаритмической терапии. Кроме того, с уметом затя­нувшегося характера пароксизма, больному было покачано введение гепарина.
Мерцательная аритмия является симптомом многих заболеваний • она может осложнять течение практи­чески любой болезни сердца, в первую очередь тех, которые протекают с перегрузкой и дилатацией левого предсердия (митральные, в меньшей степени аор­тальные пороки сердца, ИБС и гипертоническая болезнь сердца с развитием диастолической дисфункции, врожденные пороки сердца, пролапс митрально­го клапана с развитием его недостаточности, дилатационная и, в меньшей степени, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиодистрофии различного генеза - дисгормональная, тонзилогенная, алкогольная, токсическая, лучевая, мио-, эндо- и перикардиты), а также быть симптомом заболеваний других органов- обструктивных заболеваний легких с развитием легочного сердца, электролитных расстройств, тиреотоксикоза, синдрома апноэ во сне.
Необходимо проведение УЗИ органов брюшной по­лости (для оценки состояния печени, поджелудочной Железы и выявления их возможного поражения в рам­ках хронической алкогольной болезни), чреспищеводной ЭхоКГ (для исключения тромбоза предсердий) и ЭГДС (для выявления возможного варикозною расши­рения вен пищевода в рамках алкогольного поражения печени и эрозивно-язвенной патологии) Для выявле­ния сопутствующих нарушений ритма и проводимости показано проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, для исключения тиреотоксикоза опреде­ление уровня гормонов щитовидной железы.
Оптимальной является попытка восстановления синусового ритма с последующим проведением поддержи­вающей антиаритмической и антиагрегантной (тромбо-АСС 100 мг) терапии. Попытку ЭИТ следует проводить после исключения тромбоза предсердий и эрозивно-язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки. В качестве подготовки к ЭИТ назначают терапию варфарином под ко­нтролем МНО (оптимальны значения 2,0-3,0), для урежения желудочкового ритма - дигоксин (за 3 дня до ЭИТ отме­нить) и В-адреноблокаторы; показано также назначение диуретиков (верошпирон 50-100 мг в сутки) и ингибиторов АПФ. С учетом молодого возраста и отсутствия противо­показаний к приему препаратов I класса поддерживающую антиаритмическую терапию следует проводить аллалинином или этацизином(в сочетании с В-адреноблокаторами), которые необходимо назначить в день ЭИТ. Терапию варфарином продолжить в течение 4 недель после восстановления синусового ритма (с последующим переходом на тромбо-АСС).