Патофизиология: вопросы общей нозологии

физиологическая фаза- любой опыт начинается с определения нормальных показателей функционирования той или иной системы, органа, на которых предполагается моделирование патологического процесса. Это касается и контроля. Например, при изучении влияния адреналина на деятельность сердца первоначально подсчитывается число сердечных сокращений не только у подопытного, но и у контрольного животного;

патофизиологическая фаза- после определения нормальных показателей жизнедеятельности интактного животного на нем воспроизводится патологический процесс согласно целям и задачам эксперимента;

фаза экспериментальной терапии– нередко, после второй фазы, исследователь с помощью различных методов лечения стремится вернуть состояние подопытного животного к исходному состоянию. Положительный результат подтверждает рабочую гипотезу и является основой для разработки патогенетической терапии

5. Фиксация и анализ данных эксперимента. По окончанию эксперимента исследования продолжается: оцениваются результаты изменений жизненных функций подопытного и контрольного животных. Они группируются в таблицы, графики, диаграммы и др. Проводятся морфологические, биохимические, иммунологические и др. исследования взятых при жизни и (или) после смерти животных. Цифровой материал подвергается статистической обработке, чтобы установить средние величины, отклонения от них, различия между средними величинам и их достоверность.
6. Обсуждение и выводы. Это один из самых ответственных и сложных этапов эксперимента. Экспериментатор должен объяснить механизм изменения тех или иных функций организма согласно полученным данным опыта и сделать определенные выводы. Например, почему при моделировании воспаления изменяется количество простагландинов, каков механизм их увеличения, почему эта группа биологически активных веществ оказывает как провоспалительный, так и противовоспалительный эффект, что является определяющим в становлении этих, диаметрально противоположных по эффекту действия механизмов? Имеет ли это только патологическое значение или здесь есть и элементы защитной реакции? Если да, то опять же нужно объяснить почему? Как видите, идут сплошные вопросы, на которые должен ответить патофизиолог. И это только по одной из многочисленных групп биологически активных веществ, играющих немаловажную роль в развитии воспалительного процесса. Более того, отмечаются и другие нарушения - изменяется проницаемость микрососудов, их проходимость, формируется отек в очаге воспаления и др. И это надо объяснить! Можно в виде абстракции представить даже такое уравнение (тождество); патофизиология = ???…?,т е. наука, постоянно отвечающая на те или иные вопросы патологии человека.
II.Метод клинического исследования.
Мы уже говорили о клинической патофизиологии, её значении и задачах. Дальнейшее развитие этого раздела нашей науки позволит в значительной мере ослабить те ограничения, которые испытывают исследователи при проведении опытов на животных .
Ш.Большую перспективу имеют методы физического и математического моделирования с использованием современной вычислительной техники. Построение математических моделей болезней осуществляется тогда, когда имеется возможность связать математическими соотношениями основные параметры изучаемого объекта и условия, определяющие возможность его функционирования – модель работы сердечно-сосудистой системы, непосредственно сердца, дыхательной системы и др. Современная компьютерная техника позволяет моделировать различные патологические процессы, изучать механизм их развития, прогнозировать течение и исход. Следует, однако, заметить, данный метод не может в полной мере заменить моделирование на животных (невозможно представить сложный биологический объект в виде математических символов в полном объёме). Поэтому нередко требуется их подтверждение на животных.
IV.Метод теоретического анализа результатов исследования, формулирование научных положений и концепций. В настоящее время накопилось большое количество фактического материала в различных разделах медицины, что и определяет первостепенное значение теоретических разработок методических аспектов патологии. Сюда входят вопросы фундаментальных понятий и категорий, системного принципа в патологии и др., связанных с созданием положений общей теории медицины, что имеет не только теоретическое, но и практическое значение.
ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ.
1. Назовите наиболее полное определение: патофизиология – это:
1) наука о жизнедеятельности больного организма; 2) наука, изучающая наиболее общие закономерности возникновения, развития и исходов патологических процессов, типовых патологических процессов и болезней; 3) наука, изучающая причины и механизм развития патологических процессов, типовых патологических процессов и болезней.
2. Предметом (объектом) изучения патофизиологии является:
1) болезни животных; 2) болезни человека; 3) причинный фактор; 4) взаимосвязь между собой причин и условий возникновения болезней.
3. К задачам патофизиологии относят:
1) изучение типовых форм нарушения и восстановления функций отдельных органов и систем организма; 2) формирование врачебного мышления; 3) изучение типовых патологических процессов; 4) изучение этиологии и патогенеза болезни у конкретного больного.
4. Патофизиология состоит из следующих основных разделов:
1) общая нозология; 2) учение об этиологии; 3) учение о типовых патологических процессах; 4) учение об общих механизмах выздоровления.
5. Общая нозология в себя включает следующие подразделы:
1) общее учение о болезни; 2) учение о типовых патологических процессах; 3) учение о патогенезе; 4) учение об этиологии; 5) учение о социальных аспектах болезни.
6. «Общий патогенез» рассматривает:
1) общие механизмы развития болезней; 2) механизмы устойчивости организма к действию патогенных факторов; 3) основы патогенетической профилактики и терапии; 4) основные категории повреждающих агентов.
7. Основным методом исследования патофизиологии является:
1) метод статистической обработки клинических данных; 2) метод моделирования патологических процессов и болезней; 3) метод математического моделирования; 4) метод статистической обработки экспериментальных данных.
8. К основным методикам эксперимента на живых объектах относятся:
1) методика выключения; 2) методика раздражения; 3) метод биохимических исследований; 4) метод исследования функциональных показателей.
9. Основными ограничениями метода эксперимента на живых объектах служат: 1) анизоморфизм; 2) деонтологические аспекты; 3) трудности в воспроизведении инфекционных заболеваний; 4) трудности в моделировании «социальной» патологии.
10. Перечислите этапы эксперимента в строгой последовательности:
1) определение цели и задач эксперимента; 2) выбор частной методики; 3) формирование рабочей гипотезы; 4) фиксация и анализ данных эксперимента; 5) проведение эксперимента; 6) обсуждение и выводы.
Глава 2.
ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ.
2.1.Основные понятия и категории нозологии (здоровье, норма, предболезнь, болезнь).
Болезнь – весьма сложный процесс и дать ей определение чрезвычайно трудно. Она тесно связана с такими состояниями организма как здоровье, норма. «Здоровье» и «болезнь» - это наиболее общие категории медицины, её центральные понятия, качественно различные, особые формы взаимодействия организма и внешней среды. Когда пытаются охарактеризовать болезнь, как определенное биологическое явление, то нередко ее противопоставляют «здоровью» и «норме». Простое определение их друг через друга, как противоположностей, не совсем удачный прием. Но все же «…болезнь не отделима от здоровья, поэтому правильное понимание может быть основано только на правильном понимании здоровья» (Глозман О.С., 1936). Отсюда, в определениях «здоровья» и «болезни», предложенных различными учеными – медиками и философами, есть много взаимоувязанных понятий, указывающих на те или иные существенные свойства этих способов жизнедеятельности организма. Поэтому, для лучшего понимания сущности болезни, нам необходимо, прежде всего, охарактеризовать «здоровье» и «норму» как общемедицинские категории.
Здоровье. Существует значительное количество определений понятий «здоровье»:

• 
  БСЭ – «Здоровье - естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких-либо болезненных явлений».
  
• 
  Н.Н.Зайко – «Здоровье – это, прежде всего состояние организма, в котором отмечается соответствие структуры и функции, а также способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз)».
  
• 
  И.Р.Петров – «Здоровье – жизнь трудоспособного человека, приспособленного к изменениям окружающей среды».
  
• 
  Н.И.Лосев – «Здоровье – это нормальное состояние организма».
  
• 
  А.Д.Адо – «Здоровье – это форма жизнедеятельности, обеспечивающая наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования».
  
• 
  А.Д.Адо – «Здоровье или норма – это, существование допускающее наиболее полное участие в различных видах общественной и трудовой деятельности».
  
• 
  Г.И.Царегородцев – «Здоровье человека – это гармоническое единство физических, психических и трудовых функций, обеспечивающих возможность полноценного неограниченного участия человека в различных видах общественной и, прежде всего, производственно-трудовой жизни».
  

Обилие определений данного понятия говорит о том, что до сих пор ни в медицине, ни в философии нет единого мнения по этому вопросу. По каждому из определений можно сделать ряд критических замечаний, иногда довольно серьезных, касающихся принципиальных теоретических аспектов. Тем не мение, анализ данных понятий позволяет выделить основные критерии здоровья:

• 
  уравновешенность организма и внешней среды;
  
• 
  соответствие структуры и функции;
  
• 
  способность организма поддерживать гомеостаз;
  
• 
  полноценное участие в трудовой деятельности.
  

Для постановки диагноза «здоровья», как в прочем и для выявления болезни, врач проводит исследование пациента и сопоставляет полученные данные с нормой. На основании сравнения и делается заключение о состоянии здоровья человека. А в некоторых определениях «здоровья» данный термин является основополагающим. Что же такое «норма», как нужно понимать это состояние организма?
Встатистическом смысле понимания нормального как среднего, норма – есть присущее большинству популяции, наиболее типичное значение того илииного параметра. В центре нормального диапазона параметра лежит среднеарифметическое значение варьирующей величины. В качестве нормальных пределов вариации по большинству широко варьирующих показателей, принимаются такие линии отсечки, которые оставляют внутри нормального коридора 95% популяции, т.е. 5% популяции не нормальны, больны?! Это только по одному показателю, а человеческому организму свойственно значительное количество констант гомеостаза.
В.А.Березовский (1981) приводит следующий расчет: допустим, имеется всего 200 количественных признаков организма. Далее предположим, основываясь на статистическом подходе к норме, что по каждому из них за пределами нормы находится всего 0,5% популяции. Тогда ни один из обследованных не уложится во все 200 норм! Это демонстрирует абсурдность среднестатистического понятия нормы как критерия здоровья. «Нормальный во всех отношениях индивид представляет явление, наиболее необычное из всех существующих» (Уильямс Р., 1960). Он отмечает вариации отдельных показателей от индивида к индивиду до 800 и более процентов. Среднестатистическая норма может использоваться практическими врачами для определения диапазонов колебаний различных показателей организма, при первичной диагностики болезней. Она – лишь одна из самых низших ступеней познания.
Клиническая медицина, патофизиология трактуют норму как относительную категорию. Нормально не то, что укладывается в среднестатистические параметры (стандарты), а то, что оптимально для человека в каждой конкретной ситуации. «Здоров не тот, у кого все константы постоянны, а тот, кто способен в случае ситуационной необходимости выводить константы за рамки коридора и своевременно возвращать их к прежнему диапазону». (Зайчик А.Ш., ЧуриловЛ.П., 1999).
Патофизиологи рассматривают относительность нормы в трех аспектах:
1. Историческая относительность нормы и некоторых конкретныхнормативов. Разным поколениям присущи свои параметры функционирования, т.е. константы, характерные большинству людей могут быть неодинаковы
в процессе эволюционного развития. Классический пример – акселерация параметров физического развития детей в 60-80 годы XX века;
2 Географическая относительность нормы. Внешние условия в разных регионах нашей планеты неодинаковы, что предполагает и разные параметры функционирования организма. Например, общее содержание гемоглобина в крови у горцев выше, чем у жителей равнины. Как вариант географической нормы можно рассматривать расовую норму – среднее содержание ретикулоцитов у афро-американцев выше, чем у белых людей.
3. Ситуативная относительность нормы. Это наиболее важный тип нормы с точки зрения патофизиологии и клинической медицины. Представим себе такую ситуацию – здоровому человеку, с нормальными функциональными показателями, предстоит совершить большой объем физической работы. Во время ее выполнения повышается температура тела, возникает лейкоцитоз, увеличивается, а затем снижается уровень глюкозы в крови, возрастает ударный и минутный объем сердца, изменяются показатели артериального давления, отмечается одышка и т.д. Как правило, данные показатели жизнедеятельности организма выходят за границы статистической нормы. Однако мы же не говорим, что этот человек болен. Более того, если бы они не изменялись, или не возвращались к исходному уровню после физической нагрузки, надо было бы считать, что у данного индивида не все благополучно со здоровьем. Подобное наблюдается при беременности, стрессе, утомлении и др.
Все это подчеркивает, что медицинская норма не типовой, статический стандарт, а конкретный переменчивый оптимум. Понятие нормы включает в себя способность организма приспосабливаться к определенным воздействиям внешней среды и активно изменять ее в своих целях. Это возможно потому, что он обладает различными приспособительными (адаптационными) механизмами.
Следовательно, организм необходимо рассматривать как динамическую систему, непрерывно приспосабливающуюся к условиям окружающей среды путем изменения уровня функционирования отдельных его систем и напряжения регуляторных механизмов. При этом параметры данных систем колеблются вокруг некого функционального оптимума, в наиболее экономичном режиме (имеется в виду затраты энергии). «Адаптация достигается ценой затраты функциональных резервов, за счет определенной «биосоциальной платы» (Баевский Р.М, 2000).
В нормальном организме «биосоциальная плата» минимальна. Она позволяет обеспечивать адекватное приспособление отдельных его систем к различным факторам без нарушения гомеостаза (т.е. не ограничивая характеристики других систем), без перенапряжения регуляторных механизмов. Образно говоря, механизмы адаптации находятся в пределах нормы до тех пор, пока они никого в организме не обкрадывают и не ограничивают.
Таким образом, принимая во внимания наши рассуждения о патофизиологическом и клиническом понимании нормы, можно согласиться с определением здоровья, предложенным Н.И.Лосевым: «Здоровье – это нормальное состояние организма». Оно обеспечивает полноценную жизнь человека, что нашло наиболее полное отражение в формулировки здоровья как: «Состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (ВОЗ, 1946).
Ксожалению, в современной медицине нет еще системы объективной оценки, степени адекватности критериев нормы для каждого индивида. Отсюда и скептицизм в практической деятельности врача по поводу диагностики здоровья. Клиницисты наиболее часто говорят, отмечают в истории болезни - пациент «практически здоров», «клинически здоров», что не вполне определенно. Дальнейшая разработка данного вопроса очень актуальна, что весьма наглядно показал Сократ: «Здоровье не всё, но всё без здоровья – ничто». Организм остается здоровым, если имеет возможность использовать вовремя и по полной программе имеющиеся механизмы адаптации при действии неблагоприятных факторов. По ряду причин (чрезмерно агрессивный патогенный агент, длительное его действие и др.) отмечается недостаточность приспособительных реакций и может возникнуть болезнь. В большинстве наблюдений заболевание возникает не сразу, а развивается через стадию предболезни (преморбидная стадия).
Предболезнь – это снижение функциональной активности некоторых приспособительных механизмов организма, ведущее к уменьшению его адаптационных возможностей. Она формируется под действием различных причинных факторов внешней и внутренней среды. Различают несколько общих патогенетических вариантов в ее развитии:

• 
  наследственное (врожденное) состояние предболезни (диатезы, наследственные энзимопатии);
  
• 
  при действии на организм малопатогенного фактора и (или) достаточности его адаптационных механизмов заболевание может не возникнуть. Длительное же его действие, например – электромагнитного излучения, приводит к напряжению и истощению приспособительных реакций;
  
• 
  состояние предболезни обусловлено одним патогенным агентом – на этом фоне влияние другого вредного фактора может способствовать возникновению патологии. Например, несоблюдение режима питания вызывает ослабление (истощение) защитных механизмов, отвечающих за целостность слизистой оболочки желудка. Присоединение в это время инфекции (Campylobacter pylori) способствует развитию язвенной болезни желудка.
  

Выделяют два вида состояний (два класса) предболезни (Баевский Р.М., 2000):
Первое состояние. Оно характеризуется отсутствием специфических компонентов болезни (по крайней мере, они еще не играют решающей роли). Преобладают неспецифические жалобы – снижается аппетит, несколько быстрее, чем раньше, возникает усталость, изменяется чувствительность к метеофакторам и т.п. Работоспособность практически сохранена. В основе данного состояния лежит резко выраженное перенапряжение приспособительных механизмов, что снижает адаптационные возможности организма.
Второе состояние. Здесь уже четко проявляются специфические клинические симптомы конкретного заболевания, причинами которых служат структурно-функциональные изменения в органах и тканях. Для этого состояния характерно уже не перенапряжение, а истощение приспособительных механизмов, резервные возможности их исчерпаны и, они уже не могут поддерживать гомеостаз организма в оптимальном режиме.
Предболезнь нужно рассматривать, как возможность организма заболеть в результате недостаточности механизмов адаптации при действии неблагоприятных факторов. В ряде моментов предболезнь не переходит в болезнь (это в основном касается ее первого периода). По тем или иным причинам (снижение интенсивности или полное прекращение действия патогенного агента, мобилизация дополнительных механизмов адаптации и др.) данное состояние организма может вновь перейти в категорию «здоровья». Даже такие, казалось бы, простые мероприятия, как снижение функциональной нагрузки, увеличение продолжительности сна, прием адаптогенных средств этому может способствовать. В противном случае за предболезнью следует болезнь, т.е. мы сейчас приступаем к изучению главной, ключевой категории нозологии.
Определений понятия «болезнь», так же как и понятий «здоровья» имеется много:

• 
  Р.Вирхов: «Болезнь – это жизнь при ненормальных условиях».
  
• 
  К.Маркс: «Болезнь – это жизнь, стесненная в своей свободе».
  
• 
  Н.Н.Зайко: «Болезнь – это нарушение нормальной жизнедеятельности организма при воздействии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности».
  
• 
  И.В.Давыдовский: «Болезнь – это приспособление организма, характеризующееся специфическими формами и уровнями приспособительной активности».
  
• 
  Д.Е.Альперн: «Болезнь – это сложная реакция организма на действие болезнетворного агента, качественно новый процесс, развивающийся в результате расстройства взаимоотношения организма с окружающей средой и характеризующийся нарушением его функций и приспособляемости, ограничением работоспособности и социально полезной деятельности».
  
• 
  ЭСМТ, том 1: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением своей структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации и качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов».
  
• 
  А.Д.Адо: «Болезнь – это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций, Болезнь снижает трудоспособность человека и является качественно новым процессом».
  

Из перечисленных определений «болезни» можно выделить несколько ее основных критериев:

• 
  возникновение болезни происходит под влиянием патогенных агентов (внешней и внутренней среды);
  
• 
  недостаточная приспособляемость больного организма к внешней среде;
  
• 
  нарушение жизнедеятельности и снижение трудоспособности.
  

В.Т.Долгих (1997) отмечает, «что понижение трудоспособности, как признак болезни, не характерен для болезней детей и стариков». Так ли это? Как нужно понимать термин «трудоспособность».
Нам импонирует рассуждение по этому поводу А.Ш.Зайчика, и Л.П.Чурилова (1999) смысл которого заключается в следующем: любая деятельность человека, будь то труд во благо общества, езда ребенка на велосипеде, сексуальная активность, ежедневные пешие прогулки пожилых людей и т.п. характеризуется затратой энергии для совершения этих действий. Энергия как раз и нужна для оптимальной адаптации человека к меняющимся условиям внешней среды и активного воздействия на неё. Отсюда, имеет ли принципиальное значение, на что была затрачена энергия, на общественно полезный труд или на разбор очень загадочной игрушки ребенком? Думаем, что нет, вся эта деятельность требует здоровья.
Наиболее полно соответствует выше указанным критериям болезни определение, предложенное ВОЗ: «Болезнь – это особый вид страдания, вызванный поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением системы регуляции и адаптации и снижением трудоспособности».
Если исходить из того, что для фундаментальных категорий медицины «болезнь» и «здоровье» ключевым понятием, несмотря на его сложность, является «норма» (Н.И.Лосев, 1997), то можно согласиться и с определением, предложенным данным автором: «Болезнь – это динамическое состояние организма, характеризующееся нарушениями нормального течения жизненных процессов, приводящими к снижению биологических и социальных возможностей человека».