Ситуационные задачи (часть 2) для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 122 [K001975]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В приѐмное отделение больницы бригадой скорой медицинской помощи доставлен 
28-летний мужчина с направляющим диагнозом фельдшера скорой помощи «язвенная 
болезнь желудка, обострение, желудочное кровотечение». При поступлении пациент 
жалуется на выраженную слабость, головокружение.
Из анамнеза известно, что пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На 
протяжении последнего года стал отмечать немотивированную общую слабость, 
снижение аппетита, периодически возникающие тупые неинтенсивные боли в правом 
подреберье, а в течение полугода - увеличение живота в объѐме, неустойчивый стул. К 
врачу не обращался.
Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около 
1 л водки). Сегодня около 2-х часов назад внезапно появилось как бы спонтанное 
выбрасывание изо рта алой крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не 
было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды.
Осмотр: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но отмечается умеренное 
оглушение. Больной пониженного питания. Обращает на себя внимание бледность 
кожных покровов с отчѐтливым желтушным оттенком, иктеричность склер. На коже 
груди и спины видны единичные сосудистые звездочки размером около 0,5-1,0 см, 
отмечается гиперемия ладоней в области thenar и hypothenar. На коже плеча и живота 
одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. В лѐгких дыхание 
жѐсткое, побочных дыхательных шумов нет. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту, 
ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные.
Органы пищеварения: обращают на себя внимание трещины в углах рта. Язык 
ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается 
пупок. На боковых поверхностях живота и в области пупка видны расширенные 
подкожные вены. В положении больного лѐжа на спине в отлогих частях живота 
определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок - 
тимпанический звук. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на 6 см 
выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс 
селезѐнки. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.
В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл; 
среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина 
(MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×10
9
/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×10
9
/л.
В биохимическом анализе крови: общий белок – 54 г/л; общий холестерин – 4,1 
ммоль/л; АсАТ – 156 Ед/л; АлАТ – 98 Ед/л; общий билирубин – 178 мкмоль/л (прямой 
реакции - 92 ммоль/л, непрямой реакции - 86 ммоль/л); ГГТП – 189 Ед/л; глюкоза - 6,8 
ммоль/л; щелочная фосфотаза – 390 Ед/л; креатинин - 114 мкмоль/л; СКФ (по формуле 
CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76.

---

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
145 
В анализах мочи: билирубин и уробилин положительные, белок – 0,88 г/л.
УЗИ: размеры печени увеличены. Отмечается гиперэхогенность ткани печени. 
Увеличение диаметра селезѐночной вены (11 мм). Асцит.