Application form

---

COLLEGIUM CIVITAS ADMISSIONS OFFICE 
Palace of Culture and Science, 12th floor 
Plac Defilad 1, 00-901 Warsaw, Poland 
phone [phone], fax [phone] 
e-mail: [e-mail] 
21.08.2021 16:47:21
APPLICATION FORM
Please accept me on the field of study: Management
type: first cycle studies (studia I stopnia)
mode: Full-time studies
speciality: Business Management
Candidate number: 44108
Personal Data
First Name
Muhammadrizo
Surname
Baxtiyorov
I don’t have a second name
Father’s name
Ixtiyorjon
Mother’s name
Nargizaxon
Other surnames used
Sex
male
Date of birth
19-11-2004
City of birth
Kokand
Citizenship
Uzbekistan
Select correct answer
I’m non-Polish citizen
Country of birth
Uzbekistan
PESEL ’if applicable
Do you have Polish Card ?
No
Type of document
ID card
Series and number
AD0093425
Country of Issue
Uzbekistan
Permanent address
Street name
al.
Furkat district Bekobod village
House
House No
Sayilgoh s
Apt. No
Postal code
150701
City, Town
Fergana
Type of place
village
Country
Uzbekistan
Correspondence address
Street name
ul.
Quddus street
House
House No
16A 7 5
Apt. No
Postal code
100012
City, Town
Tashkent
Type of place
city
Country
Uzbekistan
Secondary School Education
School name:
65 secondary school
City of Secondary School:
Tashkent
Country of issue of a secondary school
leaving certificate
Uzbekistan
Year of graduation:
2021
Number of document:
Type of secondary school certificate
International diploma (e.g. IB, High School Diploma)
Declaration

---

I agree to the processing of my personal data for the purposes of the admissions procedure and documenting the course of study and
using the data for the statutory, archival and statistical purposes. I acknowledge that the administrator of my personal data is Collegium Civitas,
with its registered office at Plac Defilad 1, 00-901 Warsaw. I acknowledge that while the provision of data is voluntary, it is necessary to achieve
the purposes for which they were collected. Programme candidates’ data are processed under the Law on Higher Education and science of 20
July 2018.
Pursuant to Article 13 of Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of natural
persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data and repealing Directive 95/46/EC (General Data
Protection Regulation), please be advised that:
1. the administrator of your personal data is Collegium Civitas, a non-state university with its registered office in Warsaw, Pałac Kultury i
Nauki, Plac Defilad 1, 00-901 Warsaw, entered into the Register of Non-state Universities and Associations of Non-state Universities