Клинические рекомендации esc по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма

6.3.2. Катетерная аблация 
Профилактика рецидивов ЖТ у пациентов 
с дисфункцией ЛЖ и устойчивой ЖТ
Рекомендации
Класс
a
Уровень
b
Ссылки
с
Выполнение неотложной катетерной 
аблации в специализированных и опытных 
центрах рекомендовано пациентам 
с непрерывной ЖТ или электрическим 
штормом, приводящим к повторному 
нанесению шоков ИКД.
I
B
183
Назначение амиодарона или катетерная 
аблация рекомендованы пациентам 
с повторными шоками ИКД вследствие 
устойчивой ЖТ. 
I
B
64, 156,
184-186
Имплантация ИКД рекомендована 
пациентам, подвергающимся катетерной 
аблации ЖТ, вне зависимости от того, 
имеются ли у них прямые показания 
к ИКД-терапии.
I
c
ГрЭк
Следует рассмотреть возможность 
назначения амиодарона или выполнения 
катетерной аблации после регистрации 
первого эпизода устойчивой ЖТ 
у пациентов с ИКД.
IIa
B
64, 184-
186
Примечание: 
а
— класс рекомендаций, 
b
— уровень доказательности, 
с
— ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращения: ГрЭк — группа экспертов, участвовавших в подготовке данных 
рекомендаций, ЖТ — желудочковая тахикардия, ЛЖ — левый желудочек, 
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
У пациентов, имеющих структурную патологию 
сердца, выполнение катетерной аблации устойчивой 
ЖТ может привести к полному прекращению или 
уменьшению частоты повторных эпизодов ЖТ, 
в зависимости от субстрата аритмии.
6.3.2.1. Пациенты с дисфункцией ЛЖ 
У пациентов с дисфункцией ЛЖ и стойкой ЖТ 
патофизиологический механизм аритмии во многих 
случаях заключается в формировании круга ре-энтри 
на фоне рубцовых изменений, и целью аблации явля-
ется критический перешеек в области этого круга. 
ЖТ у таких пациентов чаще всего имеет мономорф-
ный характер. Для выявления нарушений ритма про-
водится ЭФИ, дополнительную информацию может 
предоставить ЭКГ в 12-ти отведениях во время кли-
нически значимой ЖТ, а при ее отсутствии у пациен-
тов с ИКД следует опираться на параметры сохранен-
ных эпизодов аритмии в памяти устройства. Чаще 
всего для аблации используются орошаемые кате-
теры, которые обеспечивают более эффективное воз-
действие.
В настоящее время нет идеальной стратегии абла-
ции. Не существует РКИ, в которых бы сравни-
вали бы катетерную аблацию и воздействие на суб-
страт аритмии у пациентов с ЖТ. Также нет единого 
мнения о выборе критериев эффективности проце-
дуры. Без сомнения, следует стремиться к устране-
нию всех клинически значимых ЖТ, однако более 
предпочтительной конечной точкой может быть 
отсутствие любых индуцируемых ЖТ.
В случае развития электрического шторма выпол-
нение катетерной аблации может способствовать его 
прекращению, а также снизить частоту повторных 
эпизодов по сравнению с медикаментозной терапией 
[183]. У пациентов с постинфарктными эффектив-
ность аблации обычно выше, чем при неишемическом 
генезе кардиомипатии. Пять проспективных исследо-
ваний были посвящены оценке роли катетерной абла-
ции в лечении устойчивой ЖТ [184-188]. В многоцен-
тровом исследовании Multicenter Thermocool непо-
средственный успех процедуры, под которым 
понимали исчезновение любой индуцируемой ЖТ, 
составил 49%, а средний показатель свободы от ЖТ 
через 6 месяцев наблюдения составил 53% [185]. 
В многоцентровом исследовании Cooled RF эффек-
тивность аблации достигала 41% [184], в то время как 
отсутствие рецидивов ЖА наблюдалось у 46% пациен-
тов. В проспективном исследовании Euro-VT эффек-
тивность составила 81%, а свобода от повторных эпи-
зодов аритмии наблюдалась у 51% пациентов [186]. 
В исследовании SMASH-VT оценивали роль катетер-
ной аблации у пациентов, ранее перенесших ИМ 
и имевших сниженную ФВ ЛЖ [187]. Всем пациентам 
с ФЖ, ЖТ с нарушениями гемодинамики, а также 
пациентам с обмороками и индуцируемой ЖТ в ходе 

---

47
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ
47
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
инвазивного ЭФИ после процедуры аблации имплан-
тировали ИКД. В конт рольной группе пациентам 
катетерная аблация не проводилась, и они получали 
только ИКД-терапию. В этом исследовании пациенты 
не получали противоаритмических препаратов. Кате-
терную аблацию выполняли после картирования суб-
страта при синусовом ритме, без необходимости 
индукции ЖТ, целью процедуры было воздействие 
на патологические желудочковые потенциалы. 
В период наблюдения (средняя продолжительность 
23±6 месяцев) отмечали существенное уменьшение 
частоты эпизодов ЖТ от 33% в контрольной группе 
до 12% в группе аблации. Также снизилась частота сра-
батываний ИКД с 31% до 9%.
В проспективном рандомизированном исследова-
нии VTACH сравнивали эффективность катетерной 
аблации и стандартной терапии, включая ИКД, 
у пациентов с перенесенным ИМ и сниженной ФВ 
(
≤50%), имеющих гемодинамически незначимые ЖТ 
[188]. Первичной конечной точкой было время 
до первого рецидива ЖТ или ФЖ. Выживаемость без 
повторной ЖТ в течение 24 месяцев была выше 
в группе аблации по сравнению с контрольной груп-
пой (47% против 29%, ОР 0,61 (95% ДИ 0,37, 0,99), 
р=0,045). Среднее число срабатываний ИКД в пере-
счете на одного пациента в год снизилось в группе 
вмешательства с 3,4±9,2 до 0,6±2,1 (р=0,018). В дан-
ном исследовании выполнение катетерной аблации 
не оказывало влияния на уровень смертности.
В целом, успех процедуры в каждом конкретном 
случае зависит от размеров постинфарктного рубца, 
который можно оценить по областям низкого вольтажа 
при электроанатомическом картировании [209]. Необ-
ходимым условием является выполнение аблации бри-
гадой опытного специализированного центра [210].
6.3.2.2. Ре-энтри тахикардия с циркуляцией возбуждения 
по ножкам пучка Гиса