|
Рис. 4. Разработанный протокол обследования перед соревнованиями у взрослых и пожилых лиц при отсутствии симптомов.
Примечание: Воспроизведено с разрешения Borjesson et al. [792].
Сокращения: ЭКГ — электрокардиограмма, scORe — systematic coronary Risk evaluation.
Активный взрослый/пожилой
Уточнить интенсивность
нагрузок
Нагрузки низкой интенсивности
Нагрузки средней интенсивности
Скрининг осуществляется врачом
• Анамнез
• Физикальное обследование
• Оценка риска по шкале SCORE
• ЭКГ покоя
Оценка риска
(самостоятельно или человеком,
не являющимся врачом)
Риск отсутствует
Риск имеется
Риск отсутствует
Разрешены физические
нагрузки малой
интенсивности
Разрешены физические нагрузки
средней/высокой интенсивности
Требуется дальнейшее
обследование, назначение
соответствующей терапии
и индивидуальный режим
физической активности
Риск имеется
Риск отсутствует
Риск имеется
Максимальное
нагрузочное
тестирование
Нагрузки высокой интенсивности
84
Российский кардиологический журнал № 7 (135) | 2016
84
вить брадикардическую стимуляцию, чтобы не допус-
тить ухудшения симптомов.
13. Нерешенные вопросы, требующие
дальнейшего изучения
• Первое клиническое проявление внезапной
смерти — это практически всегда непредсказуемая
смерть, поэтому выявление больных с высоким риском
внезапной смерти и разработка стратегий профилак-
тики остается нерешенным вопросом аритмологии.
Современная стратификация риска для первичной
профилактики ВСС с помощью инвазивных и неинва-
зивных методов является неудовлетворительной. Сле-
дует обратить внимание на новые методы, в том числе
составление генетического профиля, ЭКГ-скрининг
и методы визуализации. Как можно скорее должны
быть определены оптимальные методы выявления
бессимптомных пациентов с высоким риском ВСС.
Необходимы простые и дешевые методы, подходящие
для массового скрининга.
• Крайне важно обеспечить эффективную сис-
тему медицинской помощи жертвам ВСС, которая
позволила бы улучшить их выживаемость. Нужны
дополнительные исследования, которые позволят
определить оптимальную структуру медицинской
помощи таким пациентам, включая догоспитальный
и госпитальный этапы.
• Успехи профилактики ИБС и СН после ИМ
позволили существенно уменьшить число случаев
внезапной смерти. Необходимы дополнительные
исследования других причин внезапной смерти,
которые бы позволили еще более снизить частоту ее
возникновения.
• Более чем половина жертв внезапной смерти
имеют сохранную функцию ЛЖ. Необходимы специ-
альные исследования, которые помогут понять меха-
низмы возникновения внезапной смерти при сохран-
ной функции ЛЖ. Такие исследования, скорее всего,
потребуют совместной работы междисциплинарной
команды, включающей кардиологов, генетиков, эпиде-
миологов и специалистов по фундаментальным и транс-
ляционным исследованиям. Результатом таких иссле-
дований должно стать улучшение выявляемости паци-
ентов с наследственными кардиомиопатиями
и наследственными аритмогенными заболеваниями,
разработка принципов стратификации риска внезап-
ной смерти у пациентов с СН и сохранной ФВ, а также
методы оценки риска внезапной смерти у больных ФП.
• НКД могут оказаться хорошим вариантом
лечения для некоторых пациентов, однако необхо-
димы большие рандомизированные исследования,
которые позволят определить четкие показания
к их применению.
• Необходимы рандомизированные исследования
по возможности стратификации риска с помощью
инвазивного ЭФИ у пациентов, перенесших ИМ.
• Более десяти лет прошло с момента публикации
результатов фундаментальных РКИ по первичной
профилактике ВСС, которые до сих пор лежат
в основе применения ИКД у пациентов с систоличе-
ской дисфункцией ЛЖ и СН. С того времени харак-
теристики пациентов и принципы лечения сущест-
венно изменились: сегодня пациенты преимущест-
венно старше и имеют больше сопутствующих
заболеваний, таких как ФП, хроническая болезнь
почек и др. В связи с этим необходимы новые клини-
ческие исследования для оценки возможной пользы
первичной профилактики ВСС с помощью ИКД
в современной популяции. Так как в ближайшее
время не планируется новых РКИ по этому вопросу,
можно воспользоваться данными проспективных
регистров для получения актуальной клинической
информации.
• Необходимы дополнительные исследования,
которые позволят сформировать доказательную базу
по инвазивным методам лечения, уменьшив тем
самым психологическое напряжение и обеспечив
оптимальную медицинскую помощь и поддержку
пациентам и их близким, находящимся в группе
риска по ВСС.
• У многих пациентов со сниженной ФВ воз-
можно улучшение ФВ ЛЖ с течением времени. Неко-
торым из них может быть установлен дефибриллятор
без существенной необходимости, тогда как другие
остаются в группе риска по внезапной смерти, несмот-
ря на восстановление функции ЛЖ. Необходимы
дополнительные исследования этой группы пациен-
тов, которые позволят разработать индивидуальный
подход к предотвращению внезапной смерти.
• Использование СРТ-Д у пациентов с ФП и роль
аблации АВ-соединения изучалось только в ограни-
ченном объеме в рамках обсервационных исследова-
ний. Необходимы рандомизированные исследования
достаточной мощности с участием таких пациентов,
которые нередко встречаются в клинической прак-
тике.
• В области изучения наследственных аритмий
и кардиомиопатий в последние 20 лет был достигнут
большой прогресс, главным образом за счет широ-
кого распространения генетической диагностики
и появления клинических данных больших регист-
ров. Но несмотря на это, в знаниях об этих заболева-
ниях все еще остаются существенные пробелы. До сих
пор множество больных с первичными наследствен-
ными аритмиями и кардиомиопатиями погибают
до постановки диагноза, в связи с чем необходимо
улучшение процесса диагностики этих заболеваний.
Также недостаточно данных для стратификации
риска при таких заболеваниях, как СБр, SQTS,
АКПЖ и большинство неишемических ДКМП.
• Наличие ЖТ ухудшает прогноз у больных с раз-
личными структурными патологиями сердца. Необ-
85
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ
85
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ходимы новые противоаритмические или другие пре-
параты, которые позволят защитить большее число
пациентов от развития первичных или повторных
эпизодов жизнеугрожающих ЖА. Следует также
изучить влияние отдельных антиаритмических пре-
паратов на прогноз у данных групп пациентов.
Несмотря на результаты, свидетельствующие о суще-
ственном уменьшении количества повторных эпизо-
дов ЖТ после катетерной аблации у пациентов
со структурной патологией сердца, влияние проце-
дуры на смертность не известно и его только пред-
стоит оценить.
Do'stlaringiz bilan baham: |
