O'zbеkiston sog’liqni saqlash vazirligi tibbiy ta'limni takomillashtirish markazi toshkеnt tibbiyot akadеmiyasi «Tasdiqlayman»

Download 343,27 Kb.

Sana	25.06.2017
Hajmi	343,27 Kb.
	#15767

O'ZBЕKISTON SOG’LIQNI SAQLASH VAZIRLIGI

TIBBIY TA'LIMNI TAKOMILLASHTIRISH MARKAZI

TOSHKЕNT TIBBIYOT AKADЕMIYASI
«Tasdiqlayman»

O’quv ishlari bo’yicha prorektor

prof. Teshaev O.R. __________

«____»_____________2012y.

Kafedra: Travmatologiya-ortopediya, HDJ va neyrohirurgiya.

Fan: Bolalar travmatologiyasi
7-KURS DAVOLASH FAKULTЕTI TALABALARI UCHUN
YAGONA USLUBIY TIZIM

Mavzu №3: TAYANCH HARAKAT SISTEMASI TUG’MA VA ORTTIRILGAN DEFORMATSIYALARINI DIAGNOSTIKASI VA PROFILAKTIKASI

Amaliy mashgulot ta'lim tehnologiyasi

Toshkent - 2012

Tuzuvchilar:

Toshkent Tibbiyot Akademiyasining travmatologiya-ortopediya, HDJ va neyrohirurgiya kafedra mudiri t.f.d. M.Yu.Karimov.
t. f. n. Ibragimov D.I., t.f.n. Hodjaev Sh.Sh.

Mashg’ulot № 3.

Mavzu: Tayanch harakat sistemasi tug’ma va orttirilgan deformatsiyalarini diagnostikasi va profilaktikasi

Vaqt: 6 soat	Talabalar soni: 8-10
O'quv mashgulotining shakli va turi	Amaliy mashg’ulot
O'quv mash’gulotining tuzilishi	Kirish kism. Nazariy kism. Analitik kism: - organayzer - testlar Amaliy kism
O'quv mashg’uloti maqsadi:	Talabalarni tez tibbiy yordam ko'rsatish, tekshirish uslublari, ogriqsizlantirish turlari, immobilizaciyaning asosiy tamoyillari bilan tanishtirish. Talabalarni rentgen suratlarni tahlil qilish, sinish joyini mahalliy anesteziya qilish, skelet tortishni o'rnatish, gipsli boglamlarni tayyorlash, langetali va cirkulyar gipsli boglamlarni qo'yish ko'nikmalariga o'rgatish.
Talaba bilishi lozim:	tayanch-harakat apparatining tasnifi tekshirish usullari; asosiy klinik belgilar va erta diagnostika; buyin tugma kiyshikligi, son suyagining tugma chikishi, tugma maymoklikning konservativ va operativ davolanishning tamoyillari.
Talaba bajara olishi lozim:	Amaliy ko'nikmani bajara olish - 1 eshgacha bulgan bolalarda tugma son suyagining chikishini aniklash simptomlari.
Pedagogik vazifalar: son suyagi tug-ma chiqqan bolalarni klinik tekshirish uslublarini o'rgatish; bo'yinning tugma qiyshiqligida qo'llanadigan qonsiz usullarini o'rgatish; tugma may-moqlikni korreksiya-lovchi gips boglam tamoyillarini o'rgatish.	O'quv faoliyati natijalari: Ushbu mashgulotni o'tish talabaga tez tibbiy yordam ko'rsatish, tekshirish uslublari, ogriqsizlantirish turlari, immobilizaciya, rentgen suratlarni tahlil qilish, sinish joyini mahalliy anesteziya qilish, skelet tortishni o'rnatish, gipsli boglamlarni tayyorlash, langetali va cirkulyar gipsli boglamlarni qo'yish, dastlabki diagnoz qo'yish va bemorni davolash taktikani aniqlashning asosiy principlari bilan tanishish imkoniyatini beradi.
Ta'lim usullari	Aqliy hujum, interaktiv muhokama, amaliy ish usuli, mavjud hujjatlar bilan ishlash
Ta'lim shakli	Jamoaviy, guruhlarda ishlash, yakka tartibli
Ta'lim vositalari	bannerlar, rentgen suratlar, tarqatma materiallar, foto va video material
Ta'lim berish sharoiti	Guruhli shakllarda ishlashga mo'ljallangan honalar
Fanlararo integratsiya	Talabalarni ushbu mavzu bo'yicha o'qitish odam anatomiyasi, topografik anatomiya va operativ hirurgiya, radiologiya, anesteziologiya-reanimatologiya va umumiy jarrohlikda olgan bilimlariga asoslangan. Talabalarning mashgulot davomida olgan bilimlari tez tibbiy yordam ko'rsatish, tekshirish uslublari, ogriqsizlantirish turlari, immobilizaciya, rentgen suratlarni tahlil qilish, sinish joyini mahalliy anesteziya qilish, skelet tortishni o'rnatish, gipsli boglamlarni tayyorlash, langetali va cirkulyar gipsli boglamlarni qo'yishga imkon beradi.
Monitoring va baholash	Ogzaki so'rov, tezkor so'rov, yozma so'rov, test

O’quv mashg’ulotining texnologik xaritasi

Ish bosqichlari va vaqti: 6 soat

Faoliyat

Ta’lim beruvchi

Ta’lim oluvchilar

1-bosqich.
O’quv mashg’ulotiga kirish

10 daqiqa

5 daqiqa

Mavzuning nomi, maqsadi va kutilayotgan natijalarni etkazadi. Mavzu bo’yicha asosiy tushunchalar: etiologic, patogenetik, simptomatik davo to’g’risida tushuncha beradi. Mashg’ulot rejasi bilan tanishtiradi.

Adabiyotlar ro’yhatini beradi.

Talabalarni aqliy hujumga tortish uchun jonlantiruvchi savollar beradi. Amaliy mashg’ulot rejasi va tuzilishiga qarab ta’lim jarayonini tashkil etish bo’yicha harakatlar tartibini bayon qiladi.

1.4. Amaliy mashg’ulotda talabalar faolligini baholash mezonlarini e’lon qiladi.

Tinglaydilar va yozib oladilar.
Tinglaydilar va yozib oladilar.

Savollarga javob beradilar.
Tinglaydilar.

2-bosqich.
Asosiy qism

30 daqiqa

90 daqiqa

15 daqiqa

45 daqiqa

45 daqiqa
5 daqiqa

2.1. Amaliy mashg’ulot mavzusini muhokama qilish,yangi pedagogik texnologiyalarni qo’llagan holda talabalarning dastlabki bilim darajasini tekshirish.

2.2.Talabalarning amaliy qismini egallashi bo’yicha mustaqil ishi.

2.3. Vaziyatni mustaqil tahlil qilishni, muammoni ifodalashni, echish yo’llarini aniqlashni, so’ngra uni echish topshirig’ini beradi.

Tanaffus.

2.4.Testlarni yakka tartibda ishlaydilar.

2.5.Talabalarga ko’rgazmali qurollarni ko’rsatish (slaydlar, prezentatsiya, videofilmlar va bq), ularni izohlash.

Tanaffus

Savollarga javob beradilar.
Muhokama qiladilar, aniqlashtiruvchi savollar beradilar.

Amaliy qism materiallarini muhokama qiladilar, aniqlaydilar, savollar beradilar.
Mustaqil ravishda tahlil qilish varag’ini to’ldiradilar, muammoni echadilar.
Testni muhokama qiladilar, taqdimot qiladilar, boshqa talabalar munozarada ishtirok etadilar, savollar beradilar.

Mashg’ulotni o’tkazish joyi va jihozlanishi:

kafedra: travmatologiya-ortopediya,HDJ va neyrohirurgiya ;
bannerlar, rentgen suratlar, tarqatma materiallar, foto va video material.

1. Mavzuni asoslash:

Ushbu mashg’ulotni o'tish talabaga tez tibbiy yordam ko'rsatish, tekshirish uslublari, og’riqsizlantirish turlari, immobilizaciya, rentgen suratlarni tahlil qilish, sinish joyini mahalliy anesteziya qilish, skelet tortishni o'rnatish, gipsli bog’lamlarni tayyorlash, longetali va cirkulyar gipsli bog’lamlarni qo'yish, dastlabki diagnoz qo'yish va bemorni davolash taktikasini aniqlashning asosiy principlari bilan tanishish imkoniyatini beradi.

2. Fanlararo va fan ichidagi bog’liklik :
Talabalarni ushbu mavzu bo'yicha o'qitish odam anatomiyasi, topografik anatomiya va operativ hirurgiya, radiologiya, anesteziologiya-reanimatologiya va umumiy jarrohlikda olgan bilimlariga asoslangan.

Talabalarning mashg’ulot davomida olgan bilimlari tez tibbiy yordam ko'rsatish, tekshirish uslublari, og’riqsizlantirish turlari, immobilizaciya, rentgen suratlarni tahlil qilish, sinish joyini mahalliy anesteziya qilish, skelet tortishni o'rnatish, gipsli bog’lamlarni tayyorlash, longetali va cirkulyar gipsli bog’lamlarni qo'yishga imkon beradi.

3. Mashg’ulotning tarkibiy qismi (mazmuni):

3.1. Nazariy qism:

Son suyagining tugma chiqishi - tayanch-harakat apparatining nuqsonlari ichida eng kup uchraydigani bulib, hama ortopedik kasalliklarning 3% dan ortigini tashkil etadi.

Son suyagining tugma chiqishida, chanoqson bugimining ayniqsa, chanoq kosachasining displaziyasi kuzatiladi. Chanoq kosachasi yassi,ichi eg tuqimalari bilan tula buladi. Shuning uchun son suyagi boshchasi chanok kosachasidan osonlikcha chikib ketadi. Chanoq-son bugimining displaziyasida son suyagining suyaklanish yadrosi hama vaqt normadagidan kichik buladi. Chiqishning darajasiga qarab son suyagi boshchasi oval shaklni olib, dumaloqligini yuqotadi. Tuliq chiqqanda chiqqan boshcha tiralib turgan yonbosh suyagi qanotida yangi bugim kosasi hosil buladi, shunda u yer togay qatlami bilan qoplanadi. Mexanik omillar ta'sirida dumaloq boylam yuqolib ketadi yoki chuzilib,yugonlashadi.

Son suyagining chiqishi yuqori chanoq suyagi qanoti osti tomoniga bulsa, yonbosh-bel mushaklarining payi uzining yunalishini uzgartirib, bugim haltasini siqib quyadi. Buning oqibatida u qumsoati shaklini oladi.

Chanok-son bug’imidagi displaziya va chiqishni erta aniklash.buning uchun puhtalik bilan anamnez yigish kerak: irsiyatini aniqlash (ayniqsa qizlarda kasallikka shubha bulsa) homiladorlikning utishi, homiladorlik davrida qanday uzgarishlar bulganligini aniqlash muayyan ahamiyatga ega. Tugishda bolaning chanoq bilan kelishida son suyagining tugma chiqishi kup uchraydi.

Bir yoshdan katta bolalarda son suyagining tugma chiqishiga tashhis quyish.bir yoshdan oshgan bolalarda son suyagining tug’ma chiqishiga tashhis quyish qiyin emas. Son suyagi (ayniqsa,ikki tomonlama) chiqqan bola sog’lom tengdoshlariga qaraganda ancha kech (14 oylikda) yuradi. Bir tomonlama chiqishda omonat (qaltis) yuradi, chuloqlanadi. Ikki tomonlama chiqqanda ikki tomonga oqsab yuradi(«o’rdak yurish»).

Tug’ma maymoqlik: tayanch-harakat apparati tug’ma deformatsiyalari (nuqsonlari) ichida kup uchraydigani (hama tugma deformatsiyalarning 35-38%) bulib, ug’il bolalarda qizlarga nisbatan ikki barobar kup uchraydi. Ikki tomonlama maymoqlik bir tomonlama maymoqlikka nisbatan kup uchraydi.

Tug’ma maymoqlik - kelib chiqish sabablariga kura kup omilli kasallik hisoblanadi.

Tovonning maymoqlikdagi holati quyidagi klinik belgilar bilan tavsiflanadi:

oyoq panjasi oldingi qismining kaft tomonga egilishi (ekvinus);
asosan kaft oldi va tovonning oyoq panjasi , kaft tomoni bilan ichkariga buralishi (supinatsiya);
oyoq panjasi oldingi qismining ichkariga keltirilishi (adduktsiya)

Tugma maymoqlikdagi tovonning uziga hos holatidan tashqari, boldirning ichkariga buralishi, boldir oyoq panjasi bugimida harakatning cheklanishi kuzatiladi. Bola yura boshlaganidan keyin maymoqlik belgilari kuchayib boradi va oyoq panjasining tashqi sathidagi terida qadoq (natoptish) hosil buladi, oyoq panjasi suyaklari bir-biriga nisbatan siljib, yangi bug’im sathi hosil buladi, eskilari tog’ay sathining atrofiyasi tufayli bushab qoladi.

Maymoqlik kasalligi bilan og’rigan bolalar bir oyoq panjasi ustidan ikkinchi oyoq panjasini oshirib qadam tashlaydilar. Boldir mushaklari atrofiyaga uchraganligi uchun ozg’in kurinadi. Tizza bug’imi tug’rilanib, komati tupa-tugri holatni olib, nomutanosib va shoshmay yuradi.Klinika. Olimlarning tug’ma maymoqlik to’g’risidagi zamonaviy qarashlari shunga asoslanganki, kasallik negizida tovonning pay-muskul, kapsula-boylam va suyak bo’gim apparati tomonidan bo’ladigan chuqur struktur o’zgarishlar yotadi.Shuning uchun ham maymoqlikda deformatsiya og’irligi yuqoridagi keltirib o’tilgan to’qimalardagi o’zgarishlar darajasi bilan bog’liq. Tipik tug’ma maymoqlikda tovondagi deformatsiyaning og’irligini to’g’ri baholash maqsadida 3 ta daraja ajratiladi: yengil, o’rta va og’ir. Tug’ma maymoqlikning yengil darajasi qo’l bilan korreksiyada erkin bartaraf etiladigan barcha deformatsiya komponentlaridan iborat.

O’rta daraja – maymoqlikning barcha nomponentlariga ega, biroq qo’l bilan korreksiyada alohida deformatsiya elementlari saqlanadi va gipsli bog’lam yoki boshqa fiksatsiyalovchi moslamalar bilan qiyin tutib turiladi. Konservativ davolash:Tug’ma maymoqlikni davolash usullari shifokordan professional tayyorgarlik va ota-onalarga korrigirlovchi bog’lam qo’yilgandan keyin bolani parvarishlashni o’rgatishni talab etadi. Ilgari shu usul ma’lum ediki, 10 kunlikkacha chaqaloqqa korrigirlovchi gimnastika va Fink-Ettingen usulida yumshoq boylamlar bilan tovon fiksatsiya qilinishi kerak edi.Biroq amaliyot shuni ko’rsatdiki, bu muolajalar kutilgan natija bermadi, chunki yumshoq fiksatsiyalovchi bog’lamlar chaqaloq tovonini yetarli darajada to’g’ri holatda ushlab tura olmaydi. Yuqoridagilardan kelib chiqqan holda, tug’ruqxonadan so’ng darhol bosqichli korrigirlovchi gips bog’lamlar qo’yishga kirishish kerak. Bosqichli gips bog’lamlari tovonning fiksatsiyasini ta’minlasa, bog’lamlarni alishtirish oralig’idagi fizioterapevtik muolajalar va tovon mushaklari gimnastikasi esa nerv-mushak apparati tonusini saqlab turadi va ikkala oyoqning ham bir xilda rivojlanishini ta’minlaydi. Bolaning yoshi va tovon deformatsiyasining og’irlik darajasiga ko’ra davolash bosqichlarining turli muddatlari va gipsli bog’lamning fiksatsiya davrlari tayinlanadi. Bola qanchalik kichik yoshda bo’lsa gipsli bog’lamlarni almashtirish muddati ham shunchalik qisqa, fizioterapevtik muolajalar va SHJT hisobiga aktiv korrelyatsiya vaqti esa ortadi. Bosqichli gipsli bog’lamlar bilan davolash maymoqlik komponentlari to’liq bartaraf etilgandan keyin , tovonning tog’ri holatiga turg’un erishilgandan so’nggina to’xtatiladi. O’z vaqtida boshlangan va to’g’ri olib borilgan davolashda bolaning 6-7 oylik vaqtida tovonlar deformatsiyasini yo’qotish mumkin. Keyinchalik esa bolaga ortopedik oyoq kiyimlar kiydirish, tunda esa atsetonli kichik shinalar qo’yish maqsadga muvofiqdir. Ortopedik qurilmalar bilan bir qatorda yana mushaklar tonusini keyinchalik ham saqlab turish va tovonning to’g’ri rivojlanishi maqsadida fizioterapevtik davolash usullari ham tavsiya etiladi. Biroq barcha konservativ usulda davolanganlar ham to’liq tuzalavermaydi va tovonning qoldiq deformatsiyasi holatlari ham uchraydi. Agar konservativ davo erta yoshda regulyar boshlansa, 60-70% hollarda sog’ayish bo’lib, qolganlar esa operativ davoga muhtojdirlar.

Operativ davolash: Kompression-distraksion usul maymoqlikning barcha elementlarini yo’qotishda nisbatan ratsional usul hisoblanadi.Kompression-distraksion usul tug’ma maymoqlikni davolashda konservativ davolashning davomi hisoblanib, unda deformatsiya komponentlarini bosqichli bartaraf etish o’rnini yumshoq to’qima qarshiligi bilan bir qatorda suyak-bo’g’im o’zgarishlarini korreksiyalashning dozalangan usuli egallagan. Tovonning va yuqori qismlarning og’ir suyak-mushak deformatsiyalarida, shuningdek, kata yoshli bolalarda kompression-distraksion usul avaylovchi jarrohlik va stabillovchi operativ davolashda tayyorlash bosqichi bo’lib xizmat qiladi. Kompression-distraksion usul maymoqlikning hamma elementlarini qonsiz va ortiqcha qiyinchiliklarsiz tovonning pay-mushak, kapsula-boylam va suyak-bo’g’im apparatini shikastlamasdan turib davolash imkonini beradi. Izlanishlar shuni ko’rsatadiki, compression-distraksion usulni 1,5-2 yoshdan boshlab va tug’ma maymoqlikning barcha retsidiv holatlarida qo’llash mumkin.Og’ir darajali torsiya holatlarida klinika konstruksiya apparati Ilizarov apparati bilan birgalikda qo’llaniladi, juda og’ir holatlarda kata yoshdagi bolalar guruhlarida torsiya korreksiyasi uchun panja usti sharnir osteotomiyasi bajariladi. 2-3 sm gacha bo’lgan kaltaliklar boldir suyaklarining kortikotomiyasi hisobiga distraksiya yo’li bilan korrigirlanadi. Retsidivga moyillik bo’lganda kata yoshli bolalarda stabillovchi operatsiyalar: boldir- tovon bo’g’imi lavsanodezi va oshiq suyagi osti artrodezi.

Tug’ma mushakli qiyshiq buyin kasalligi tayanch-harakat apparati tug’ma kasalliklari orasida uchrash darajasiga kura (5-12% gacha) uchinchi urinda turadi. Kupincha, qizlarda uchrab, ung tomonlama bulishi aniqlangan.

Klinika. Bola hayotining dastlabki 7-10 kunlarida yaqqol kuzga kurinadigan deformatsiya juda kam aniqlanadi. Lekin 3-haftadan boshlab to’sh-o’mrov-surgichsimon mushaklaridan bittasi uzgaradi. Uning urta qismi qattiqlashadi. Uzgargan mushak tomonga kallaning qiyshayishi , yuzning qarama-qarshi tomonga burilishi kuzga tashlanadi.kalla harakati cheklanadi. Agar to’sh-o’mrov-surgichsimon mushagining uzgarishi unchalik katta bulmasa, kallani tugri holatga keltirish mumkin. Mushak anchagina yugonlashganda kallani tugrilash mumkin emas. Bundan tashqari, yuz va kalla asimmetriyasi, kalla tomonda buyindagi gorizontal burmaning bulmasligi va boshka simptomlar kuzatiladi. Odatda deformatsiya eshi ulgaygan sari zurayadi va 3-6 eshga borganda aniq kurinadigan buladi. Bola oldingi tomondan kurilganda buyin asimmetriyasi (kallaning egilgan tomonga qarama-qarshi burilganligi) seziladi. Uzgargan mushak tomondan qaralganda yelka sathining ancha yuqori turishi , yuz va kalla asimmetriyasi kuzatiladi. Orqa tomondan kurilganda kalla tomonda kurak va yelka sathining ancha yuqori turishi, buyin asimmetriyasi kuzatiladi.

qiyshiq buyinlik kuchaysa, skolioz hosil buladi. Agar mushakning to’sh tolasi kuchli jarohatlangan bulsa,kallaning burilishi, umrov tolasi kuproq jarohatlangan bulsa, qiyshayishi kuproq buladi.

Juda kam hollarda ikki tomonlama mushakli tugma qiyshiq buyinlik uchraydi. Bunda ikki tomonda ham to’sh-o’mrov-surgichsimon mushaklari qisqarib, tortishadi. Kalla orqa tomonga tashlanib,ensa orqaga yaqinlashadi.
Mahg’ulot jarayonida qo’llaniladigan yangi pedagogic texnologiya usullari:

«QOPDAGI MUSHUK »
Bu metodika bilan ishlash uchun ochiq muhokamaga halakit beradigan ruhiy taranglikni bartaraf etib ishonch muhitini yaratib olish zarur. Bu usul tafakkur qilish mezonlarining chegaralarini kengaytirish, mavjud chegaralanishni abstraklashtirish, fikirlash faoliyatining tezlikda rivoshlanish, ilmiy faoliyat intensivligini imkoniyatlarini birlashtiradi. Bu usul argumentlash, o'z shahsiy nuqt nazarida sobit turish, optimal echimlarni topish, muloqat o'rgatish va boshqalarni o'zining hakligiga ishontirish kabilarga o'rgatish.
O'yin uchun kerak:

Savollar tuplami.
Qur’a qilish uchun nomerlar
Oq varoqlar

Ish jarayoni:

O'yinning umumiy vaqti - 45 minut
Guruhdagi barcha talabalar tarkibida 3 tadan talaba bo'lgan kichik guruhlarga bo'linadilar.
Har bir kichik guruh alohida stolga o'tiradi va toza qog'oz varog'i va ruchkani tayyorlaydi.
Varoqqa sana, guruh raqami, fakultet, talabalarning berilgan guruh ishtirokchilarining ismi - sharifi yoziladi.
Har bir kichik guruhdan bitta ishtirokchi o'qituvchining yoniga kelib, konvertdan topshirik variantini oladi, topshiriqlar har xil, lekin ularning og'irlik darajasi barcha guruhlar uchun bir xilda.
Talabalar o'zlarining varoqlariga topshiriqni yozib oladilar va uni bajarish uchun 15 minut vaqt belgilanadi.
Kichik guruhlarning har biri alohida mavzuni muhokama qilishadi va javoblarini to'liq yozishadi.
O'qituvchi talabalarni kuzatib turadi, ular ko'chirmasliklari va boshka guruhlar bilan muloqot kilmasliklari uchun.
15 daqiqa tugashi bilan javob varaqalari yig'ib olinadi.
O'qituvchi mashg'ulot davomida topshiriqning to'g'ri va to'liq bajarilganligini tekshiradi.

Hamma talabalarga bir hil baho qo’yiladi:

Tug’ri 5 javob 0,8 ball
Tug’ri 4 javob 0,7 ball
tugri 3 javob 0,5 ball
tug’ri 2 javob 0,3 ball
tug’ri 1 javob 0,1 ball
javob yo’q 0 ball

O’qituvchi varoqqa ballni va qo’lni kuyadi.

11. Talabalarga kundalik baho kuyishda ball ham inobatga olinadi.

12.Jurnalning pastki bush qismida uyin utkani haqida yoziladi.

13.Pedagogda protokol saqlanib qoladi.

“Qopdagi mushuk” o'yini

1. Qiyshiq buyinning turlarini ayting:

Javob: mushakli va suyakli.

2. Maymoqlikning 3 belgisini ayting:

Javob: supinatsiya, ekvinus, adduktsiya

3. Son suyagining tugma chiqishi rentgendiagnostikasi:

Javob: Shenton chizigi, Puti sxemasi, Hilgenreyner uchburchagi.

4. Tugma mushakli buyin qiyshiqligida qaysi mushak jarohatlangan:

Javob: to’sh-o’mrov-surgichsimon

5. Son suyagining tug’ma chiqishida qaysi tekshiruv aniq javob beradi:

Javob: Rentgenografiya.

6. qaysi yoshgacha son suyagining tug’ma chiqishi konservativ usuli bilan davolanadi?

Javob: 2 yoshgacha.

7. Mushakli buyin qiyshiqligida qaysi operativ yo’l bilan davolanadi?

Javob: Zatsepin usuli.

8. TSChda qaysi suyak tortish usulidan foydalaniladi?

Javob: leykoplastirli.

9. TSCh ning kech simptomlari:

Javob: Trendelenburg simptomi.

10. TSCh ning operativ davolash uchun kursatmalar?

Javob: 2 yoshdan keyingi konservativ davolanishning befoydaligi.

11. 1 yoshgacha bulgan bolalardagi TSCh simptomlari?

Javob: chertish simptomi (Marks-Ortolani), burtmalarning asimmetriyasi, oyoqning tashki rotatsiyasi, sonning uzatish harakatini chegaralanganligi, oyoqning kaltalashishi.

12. Tug’ma maymoqlikdagi operatsiya turlari ?

Javob: yumshoq to’qimalar va suyaklarning operatsiyasi.

13. Tug’ma maymoqlikning konservativ davosi?

Javob: Fink - Ettinger buyicha yumshoq bog’lam.

14. TSChning moyillik omillari?

Javob: genetik omil,onaning homiladorlik davridagi kasallari

15. Mushakli tugma buyin qiyshiqligining konservativ davosi?

Javob: fiziodavolash, Shants yoqachasini taqib yurish.

16. TSChda qaysi qushimcha tekshiruv utkazish mumkin?

Javob: YAMR, KT.

17. TSCh da yangi hosil bulgan kosacha qanday ataladi?

Javob: neoartroz

3.2. Tahliliy qism

Mavzuga oid test savollar:
Tugma mushak qiyshiqbo'yinlikda qaysi mushak zararlanadi?

to'sh-o'mrov-so'rgichsimon*
oldinarvonsimon
trapeciyasimon
kurakko'taruvchi

Qiyshiq bo'yinlik turlarini ayting:

Mushak va suyak*
Suyak va boylam
Teri va boylam
Teri va fasciya

Son suyagining tugma chiqishining kechki belgisi:

Trendelenburg simptomi*
Marks-Ortolani simptomi
Zatsepin simptomi
Baykov simptomi

Son suyagining tug’ma chiqishida operativ davolashga ko'rsatma?

2 yoshdan keyin konservativ davolashning samarasizligi*
Shenton chizig’i notekisligi
Putti uchligi mavjudligi
Neoartroz shakillanganligi

Maymoqliqning 3ta belgisini ayting:

Supinatsiya, ekvinus, adduktsiya*
Pronatsiya, abduktsiya, ekstenziya
Deviatsiya, rotatsiya, deformatsiya
Retraktsiya, inkongruentlik, gipotrofiya

Tugma maymoqliqda konservativ davolash?

Fink-Ettinger bo'yicha yumshoq boylam*
Marks-Ortolani protezi
Leykoplastirli skelet tortma usuli
Kuslik ponasimon ostetomiyasi

4. Analitik qism

4.1. Grafikli organayzer: Bilimlarni faollashtirishni tezlashtiradi, fikrlash jarayoniga mavzu bo'yicha yangi o'zaro bo?lanishli tasavvurlarni erkin va ochiq jalb qilishga yordam beradi.

O'rganilayotgan hodisa, tushuncha, fikrlarni ikki va undan ortiq jihatlari bo'yicha taqqoslashni ta'minlaydi. Tizimli fikrlash, ma'lumotlarni tuzilmaga keltirish, tizimlashtirish ko'nikmalarini rivojlantiradi.

4.2. Vaziyatli masala:

QVPga 3 oylik bolani onasi olib chiqdi. Uni so'ziga ko'ra, bolasini chap oyog’i o'ngga nisbatan kaltaga o'hshab tuyuladi va chap bo'ksa bo'g’imida harakat nisbatan kamroq, ayniqsa uzoqlashtirish cheklangan. Anamnezidan bu 2-farzandi, vazni 3000gr bo'lib va muddatida tug’ilgan. Homiladorlik vaqtida onasida anemiya bo'lgan, kuchli shamollash o'tkazgan. Bemor turmush o'rtog’i yaqin qarindoshi sanaladi (holasining o'g’li). 1-homila bilan 2-farzand orasidagi muddat 1,5 yilni tashqil etadi.

Ob'ektiv ko'rganda: Bolani ko'zdan kechirganda bola faol; bosh, bo'yin, ko'krak qafasi va umurtqa pog’onasida deformaciyalar yo'q. Oyoqlar ko'zatilganda, chap oyoq tashqi rotaciya holatida yotishini va oyoq burmalari asimmetriyasini ko'rish mumkin. Oyoqlar son-chanoq va tizza bo'g’imlarda to'g’ri burchakda bukilsa, chap son o'ngga nisbatan kaltaligi aniqlanadi. Marks-Ortolani simptomi chap tomonlama salbiy.
Vaziyatli masala uchun qushimcha ma'lumot

(talaba uchun)

№ 2

Vrach kurigigacha olingan kursatmalar

TVI – 32
qorinning aylanmasi - 56
Tananing harorati - 36,5
Q/B - 90/60 mm simob.ustuni
Puls - 1 daqiqada 96 zarb

№ 2

Qonning umumiy tahlili

Gemoglobin - 90 g/l;
Eritrotsitlar - 4-5x10*9/l;

№ 2

Siydikning umumiy tahlili:

Umumiy miqdori - 150 ml;
Rangi - och sariq;
Siydikning nisbiy zichligi - 1015
Tiniqligi - tiniq;
Reaktsiyasi - nordon;
oqsil - abs;
Safro pigmentlari - manfiy
Epiteliy - 1-2-3 kuruv maydonida
Leykositlar - 2-3-4 kuruv maydonida

№ 2

EKG: Ritmi sinusli, YuUS (yurakning urush soni) 1 daqiqada 96 zarb.

(Talabaning quliga shu variantga mos hotima va interpretatiyasiz EKG beriladi)

№ 2

Ro”: chanoq suyaklarni roentgen suratida chap sonni tug’ma chiqishi aniqlanadi

(Talabaning quliga shu variantga mos hotima va interpretaciyasiz Ro” beriladi)

Vaziyatli masalaga qushimcha ma'lumot

(O'qituvchilar uchun)

Bosqich

Talaba bajarishi zarur bulgan faoliyatlar majmuasi

UASH honasida bemor qabuli (noverbal va verbal shahslararo munosabatli kunikmalarni qullash). Shikoyatlarni e'tiborli yig’ish (asosiy: tuyuluvchi chap oyok qisqaligi va uning harakatini cheklanganligi, hususan uzoqlashtirish va rotatsiya).

Sinchkovlik bilan haqiqiy kasallik tarihni yigdi va boshlanishi, kechishini aniqladi: tuyuluvchi chap oyoq qisqaligi va uning harakatini cheklanganligi, hususan uzoqlashtirish va rotatsiyasi.

Bolaning hayot tarihini aniqladi: bola 2 chi farzandligi va 3000 gr og’irlikda o’z vaqtida tug’ilgan. Homiladorlik vaqtida ona anemiya bilan og’rigan va ORVI utkazgan. Nikoh qarindoshlar orasida bulgan. 1 chi va 2 chi tugruq orasidagi farq 1,5 yilni tashkil qiladi.

Hatarli omillarni aniqladi (boshqarilmaydigan: jinsi, yoshi; boshqariladigan: qarindoshlar orasidagi nikoh, tugruqlar orasidagi nikoh 1,5 yil) Bemor masalalarini aniqladi: asosiysi - chap chanoq-son bugimi patologiyasini

Ob'ektiv kurikka utdi (talaba sindromga muvofiq savodhonlik va ketma ketlik bilan bemorni tekshirishi lozim)

Tahminiy tashhis - Chap son tug’ma chiqishi (2 kategoriya)

Tekshiruv rejasi (talaba bemorga muvofiq ravishda tekshiruv rejasini tuzishi lozim)

Oyoq uqini aniqlash (kategoriya 3.1)
Sog’ oyoq bilan birga solishtirish orqali oyoqdagi assimetrikligini aniqlash (kategoriya 3.1)
Goniometr yordamida chanoq-son bug’imida harakat amplitudasini aniqlash (kategoriya 3.1)
Marks-Ortolani simptomini kursatib berish (kategoriya 3.1)
Q/B ni ulchash (kategoriya 3.1)
UKT, UST (kategoriya 3.1)
Chanoq suyaklari obzor rentgenografiyasi (kategoriya 3.1)

Talaba utkazilayotgan tekshirishlarni asoslab va tushuntirib berish kerak.

QVP sharoitida quyidagi tekshiruvlarni utkazdi:

Oyoq uqini aniqlash;
Sog oyoq bilan birga solishtirish orqali oyoqdagi assimetrikligini aniqlash;
Goniometr yordamida chanoq-son bug’imida harakat amplitudasini aniqlash;
Marks-Ortoloni simptomini kursatib berish;
AQB ni ulchash;
UKT;
UST;

(talaba bajarilgan amaliy kunikmalarni barcha bosqichlarini muhokama qilishi olingan ma'lumotlarni interpretatsiya qila olishi zarur).

Barcha tekshiruvlardan sung talaba ob'ektiv va laborator-instrumental natijalarni interpretatsiya qila olishi zarur (talabadan olingan ma'lumotlar uchun sifatli tahlil va hulosa talab etiladi)

Son suyagini proksimal gematogen osteomiyeliti bilan solishtiirma tashhislash, shuningdek son suyagi buyinchasini varusli deformatsiyasi bilan ham. (bemorni kursatilgan tor mutahasisga kasallikni isbotlagan holda yuborish)

Yakuniy tashhis - Asosiy: Chap son suyagi boshchasini tug’ma chiqishi. (kategoriya 2) (talaba quyilgan tashhisni tor mutahasis bilan aniqlashtirishi lozim)

Bemorni tor mutahasis maslahatidan yoki UASH ning statsionar davosidan qaytishiga:

Bemorni ahvolini qayta baholashni utkazish (kasallik shakli, faol bosqichi, kechishini mutahassis hulosasi va chiqaruv epikriziga asoslanib yakuniy tashhisni rasmiylashtirishi lozim);

Bemor yoki uning qarindoshlaridan buyurilgan nomedikamentoz va dori-darmonlar bilan utkazilgan davo haqida ma'lumotlar yigadi;

Keyinchalik olib borish taktikasini aniqlash maqsadida laborator-instrumental tekkshiruvlarni kursatma buyicha bajaradi yoki qaytaradi.

Bemorga qanday holatda profilaktika zarurligini aniqlash (D-IIIB). Bemorga profilaktika haqida ma'lumot berish va muhokama qilish.

Nomedikamentoz davo muolajalrini tavsiya qildi va ketma ketligini aniq qilib berdi:

Instruktor nazorati ostida LFK ;
Davolovchi oziqlanish (organizm yoshiga qarab unga kerakli bulgan minerallashtirilgan ration; tarkibida kalsiy va magniy bulgan mahsulotlar, shuninigdek yangi balik yogini dieta ratsioniga kushib berishi lozim );
Mumkin bulgan mashqlarni bajarib turish;
Dumba mushaklarini massaji;
Fizioterapevtik davo;
Kengroq yo'rgaklash.

Bemorga zarur holatda medikamentoz davoni kursatilgan dozada, muddati haqida tushutirish. Hozirgi vaqtda qovurga singanda vitamin D, kaliy preparatlari, mukolitiklar, antibiotiklar qullaniladi.

Ma'lum bir holatlarda tanlov preparatlari

1	Vigantol tomchida kurinishda, Kalcemin advans

Bemorni QVPda kayta kurik uchun kun va vaqtini aniqlash.Talaba bemorni dispanser kuzatuv guruhini aniqlash va bemorga dispanserizatiya haqida ma'lumot berish(guruh DIIIB)

Bemorga tug’ma son chiqishi tashhisi quyilgandan boshlab doimiy kuzatuvda bulishi lozim.

TSCh buyicha davolash profilaktik chora tadbirlar quyidagilarlan iborat.

Onani soglom hayot kechirishga urgatish;
Fizioterapiya va LFK muolajalarini olish;
Sanator-profilaktoriyda sog’lomlashtirish (sanatort-kurort davo).

Talaba nazoratchilarga qarab hamma profilaktika turlari teoretik bilimi va amaliy qadamlarni kursatib beradi(birinchi, ikkinchi, uchinchi)

Kuzatuvga qaragan holatda talaba dispanserizatsiya ishlarini nazariy va amaliy kunikmalarini bilish

5. Amaliy qism

Mavzuga oid amaliy ko'nikmalar:1 yoshgacha bulgan bolalardagi tug’ma son suyagining chiqishidagi simptomlarni aniqlash.

Maqsad: 1 yoshgacha bulgan bolalarda TSChning klinik diagnostikasi.
Ishning qilinadigan ketma ketligi.

№	Muolajalar	Bajarilmagan (0 ball)	Tuliq bajarilgan
1.	Bola yotgan holatda (kurish u-n qulay)	0	20
2.	Tizza sohasini va chanoq-son buginining 90⁰ buklash	0	20
3.	Frontal tekislikkacha sonni uzatish	0	20
4.	«Marks - Ortolani» simptomi aniqlanadi.	0	20
5.	Bolani qorniga yotkiziladi dumba va tizza burmalari simmetriyasi aniqlanadi	0	20
	Jami		100

Amaliy ko'nikma 100 balli sistemada baholanadi va bu ball tegishli koeffitsientga ko'paytiriladi. Talabaning amaliy ko'nikmalar uchun umumiy bali barcha amaliy ko'nikmalar uchun qo’yilgan ballar yiqindisidan iborat. O'tish balli maksimal ballning 55% foizidan kam bo'lmasligi kerak.

6. Bilimlarni tekshirish turlari:

Og’zaki;
bahsda aktiv ishtrok etish;
yozma;
test masalalarini echish;
vaziyatli masalalar;
amaliy ko'nikmani bajara olish mahoratini ko'rsatish.

6.1. Talabalar bilimining reytingli nazorati
Nazorat turlari bo'yicha ballarni taqsimlash:

№	Baho	a'lo	yahshi	urta	konikarsiz	yomon
	O'zlashtirish % hisobida	100%-86%	85%-71%	70-55%	54%-37%	36% vaundankam
1	Nazariy kism	20-19ball	18-17 ball	16-15 ball	14-13 ball	12 ball
2	Analitik qism:organayzer	15-14	13-12	11-10	9-8	7-6
3	Test	15-14	13-12	11-10	9-8	7-6
4	Amaliy qism	40-34,4	34-28,4	28-22	21,6-14,8	14,4
5	Nazorat savollari	10-7,9	7,75-5,6	5,5-4,25	4,1-2,5	2,4

Talabalar bilimini baholashda quyidagi tahminiy me'zonlar inobatga olinadi:

№	O’zlashtirish	Baho	Talabaning bilim darajasi
1	96-100	A’lo «5»	Vaziyatdan kelib chiqib to’g’ri qaror qabul qila oladi va xulosa chiqaradi. Amaliy darsga tayyorgarlik ko’rishda qo’shimcha adabiyotlardan foydalanadi( o’zbek va ingliz tilida). Suyaklar va bugimlar shikastlarini asosiy davolash tamoyillari. Konservativ davolash usullari davolashda muammolar mohiyatini mustaqil anglaydi. Kasalni mustaqil ko’rib, diagnoz qo’ya oladi(Suyaklar va bugimlar shikastlarini asosiy davolash tamoyillari. Konservativ davolash usullari). Interaktiv o’yinlarda yuqori faollik bilan ishtirok etadi. Vaziyatli masalalarni to’g’ri hal etadi va javoblarini asoslay oladi. Amaliy ko’nikmalarni ishonch bilan bajaradi va mohiyatini tushunadi.
2	91-95		Amaliy darsga tayyorgarlik ko’rishda qo’shimcha adabiyotlardan foydalanadi( o’zbek va ingliz tilida). Suyaklar va bugimlar shikastlarini asosiy davolash tamoyillari. Konservativ davolash usullari muammolar mohiyatini mustaqil anglaydi. Kasalni mustaqil ko’rib, diagnoz qo’ya oladi(Suyaklar va bugimlar shikastlarini asosiy davolash tamoyillari. Konservativ davolash usullari) Interaktiv o’yinlarda yuqori faollik bilan ishtirok etadi. Vaziyatli masalalarni to’g’ri hal etadi va javoblarini asoslay oladi. Amaliy ko’nikmalarni ishonch bilan bajaradi va mohiyatini tushunadi.
3	86-90		Suyaklar va bugimlar shikastlarini asosiy davolash tamoyillari. Konservativ davolash usullari muammolar mohiyatini mustaqil anglaydi. Interaktiv o’yinlarda yuqori faollik bilan ishtirok etadi. Vaziyatli masalalarni to’g’ri hal etadi va javoblarini asoslay oladi. Suyak-mushak sistemasining anatomo-fiziologik xususiyatlarini yaxshi biladi va ishonch bilan gapiradi.Kasllikning etiologiya, patogenezi va klinikasi haqida aniq ma’lumotlarga ega va differensial diagnoz qila oladi, davolashni tavsiya etadi, travmatologiya va ortopediyada profilaktika o’tkazishni biladi. Amaliy ko’nikmalarni ishonch bilan bajaradi va mohiyatini tushunadi. Bemorni ko’radi, to’g’ri anamnez yig’adi, taxminiy dashxis qo’ya oladi.
4	76-80	Yaxshi «4»	Interaktiv o’yinlarda yuqori faollik bilan ishtirok etadi . Vaziyatli masalalarni to’g’ri hal etadi lekin dorilarni dozasini aniq tavsiya etolmaydi. Suyak-mushak sistemasining anatomo-fiziologik xususiyatlarini yaxshi biladi va ishonch bilan gapiradi Kasllikning etiologiya, patogenezi va klinikasi haqida aniq ma’lumotlarga ega va differensial diagnoz qila oladi, davolashni tavsiya etadi, travmatologiya va ortopediyada profilaktika o’tkazishni biladi. Amaliy ko’nikmani qadamba –qadam bajaradi. Bemorni ko’radi, to’g’ri anamnez yig’adi, taxminiy dashxis qo’ya oladi.
6	71-75	Yaxshi «4»	Vaziyatli masalalarni to’g’ri hal etadi, klssifikatsiya bo’yicha to’g’ri tashxis qo’ya oladi,lekin davolash rejasini tuza olmaydi. Suyak-mushak sistemasining anatomo-fiziologik xususiyatlarini yaxshi biladi va ishonch bilan gapiradi Kasllikning etiologiya, patogenezi va klinikasi haqida aniq ma’lumotlarga ega va differensial diagnoz qila oladi, lekin davolashni tavsiya eta olmaydi Amaliy ko’nikmani bajara oladi, lekin qadamlarni chalkashtiradi. Bemorni ko’radi, to’g’ri anamnez yig’adi, taxminiy dashxis qo’ya oladi. Laborator tekshiruv natijalarini baholay oladi. Mavzuni muhokama qilishda aktiv ishtirok etadi.
7	66-70	Qoniqarli «3»	Vaziyatli masalalarni to’g’ri hal etadi, lekin klinik diagnozni asoslay olmaydi. Suyak-mushak sistemasining anatomo-fiziologik xususiyatlarini yaxshi biladi va ishonch bilan gapiradi Kasllikning etiologiya, patogenezi va klinikasi haqida aniq ma’lumotlarga ega va lekin differensial diagnoz qila olmaydi, davolashni tavsiya eta olmaydi Bemorni ko’radi, to’g’ri anamnez yig’adi, lekin og’irlik darajasini farqlay olmaydi. Laborator tekshiruv natijalarini qisman baholay oladi. Mavzuni muhokama qilishda aktiv ishtirok etadi.
8	61-65		Vaziyatli masalalarni hal etishda xatolarga yo’l qo’yadi,(tasnif bo’yicha diagnoz qo’ya olmaydi). Suyaklar va bugimlar shikastlarini asosiy davolash tamoyillari klinikasini biladi lekin ishonch bilan gapirmaydi. Suyaklar va bugimlar shikastlarini asosiy davolash tamoyillari kasalliklari etiologiyasi haqida aniq ma’lumotga ega lekin patogenezini ayta olmaydi. Anamnez to’plashi maqsadli yo’naltirilmagan, ko’rik sxema bo’yicha emas. Laborator tekshiruvlar natijasini baholay olmaydi. Mavzuni muhokama qilishda passiv.
9	55-60		Travmatologiya va ortopediyadagi umumiy davolash usullari to’g’risida ma’lumotga ega, leki ishonchsizlik bilan gapiradi. Suyak-mushak sistemasining anatomo-fiziologik xususiyatlarini chalkashtirib gapiradi. Kasalni mustaqil so’rab –surishtira olmaydi va ko’ra olmaydi. Laborator tekshiruvlar natijasini baholay olmaydi. Mavzuni muhokama qilishda ishtirok etmaydi.
10	54 -30	Qoniqarsiz «2»	Suyaklar va bugimlar shikastlarini asosiy davolash tamoyillari. davolash haqida tushunchaga ega emas. Suyak-mushak sistemasining anatomo-fiziologik xususiyatlarini bilmaydi
11	20-30	Qoniqarsiz «2»	Talabaning mashg’ulotga kelganligi, formadaligi, o’zi bilan daftar va fonendoskopi borligi uchun.

7. Mashgulotning xronologik haritasi

Vaqti	O'tkaziladigan tadbirlar	Mazmuni	Materiallar
08.30-09.15	1.Tayanch harakat sistemasi tug’ma va orttirilgan deformaciyalarini diagnostikasi va profilaktikasi mavzusining nazariy tahlili. Tug’ma deformaciyalarini asosiy klinik belgilari, qonsiz davolash uslublari, immobilizaciyalash omillari. 2. Yechim topish va tahlil qilish.	1. Talabalarning boshlanqich tayyorgarligini aniqlash. Talabalarni mavzu bo'yicha “dumaloq stol” interfaol o'yini yordamida so'roq qilish. 2. Talabalarning klinik fikrlash qobiliyati tekshirib ko'rish.	1.Mashqulot mavzusiga mos keluvchi tadbirlar, rentgen suratlar, test savollari 2. Mashqulot mavzusiga mos keluvchi vaziyatli masalalar.
09.20-10.05	Amaliy ko'nikmalarni qo'llash, Rentgen suratlar interpretaciyasi sinish joyini maqalliy oqriqsizlantirish, gips bog’lamlarni tayyorlash, longetali va cirkulyar bog’lamlarni qo'yish.	Talabalarning amaliy ko'nikmalarni bajarishga tayyorliklarini tekshirib ko'rish.	Rentgen suratlar, shinalar, shpriclar, novokain -1%, gips, bintlar.
10.20-11.05	Boldir va oyoq panjalari singan bemorlarni kuratsiya qilish.	har bir talaba ma'mum bir palatadagi bemorlarni kuraciya qiladi. Gips boglamlarni qo'yish va skelet tortishda qatnashadi.	Dars mavzusiga to’g’ri keladigan kasalli bemor, gips, bintlar, Beller shinasi, skoba, shnur va oqirlik
11.10-11.50	Kuratiya qilingan bemorlar bo'yicha hisobot	Har bir talaba kuratsiya vaqtida qilgan ishlari bo'yicha hisobot beradi.	Rentgen suratlar, negatoskop, jadvallar.
12.30-13.15	Yakuniy hulosa va talabalar bilimini baqolash.	Talabalar bilimini taqlil qilish.	Boshlanqich ma'lumotlar, vaziyatli masalalar, amaliy ko'nikmalar va bemorlarni kuraciya qilishda to’g’ri echim va taqlil qilish.

8. Nazorat uchun savollar

TSCh b-n 1 yoshgacha bulgan bolalardagi 5 belgini ayting?
Tugma maymoqlikning 3 klinik belgilarini ayting?
TSCh necha yoshdan boshlab hirurgik davolanadi?
Tugma mushakli buyin qiyshiqligida qaysi operativ usul qullaniladi?
TSChda qaysi suyak tortish usulidan foydalaniladi ?
Qaysi turdagi operatiyalar tugma maymoqlikda qilinadi?
Qanaqa tashqi bug’in operatsiyalar tugma son chiqishida qilinadi?
Tugma maymoqlikda quyiladigan yumshoq boglam nomini ayting?
Tugma deformatsiyalar rivojlanishiga sabab buladigan etiologik faktorlarni ayting?
Tugma mushakli buyin qiyshiqligida konservativ davolashda foydalaniladigan yumshoq boglam nomini ayting ?

9. Tavsiya qilinadigan adabiyot:

Yumashev G.S. «Travmatologiya i ortopediya» M., «Medicina» 1990. - 575s.
Musalatov H.A. «Travmatologiya i ortopediya» M., «Medicina» 1995. -s.
A. V.Kaplan «Povrejdeniya kostey i sustavov» Moskva «Medicina> 1979.-568s.
www.ejbjs.org
www.jbjs.org.uk
www. traumatic.ru
www.trauma.bd.ru

Kafedra mudiri, t.f.d. Karimov M.YU.

Download 343,27 Kb.

Do'stlaringiz bilan baham: