O’zbekiston respublikasi oliy va o’rta maxsus ta’lim vazirligi termiz davlat universiteti ter

H-1 shaklli dalolatnoma nusxasi .
''Tasdiqlayman''

Ish beruvchi

(Imzo quyuvchining ismi , sharfi)

20___yil__________________

korxona muxri

D A L O L A T N O M A № - _______

(Ishab chiqarishdagi baxtsiz xodisani va salomatlikka boshqa xil zarar etkazilishi to’g’risida )

Korxonaning nomi ______________________________________

1.1. Korxonaning manzili _________________________________________

(viloyat , shahar, tuman, ko’cha,uy)

1.2.Mulkchilik shakli _________________________________________________

(Davlat , aksiyadorlik,xususiy va hokazo)

1.3. Baxtsiz hodisa yuz bergan joy _______________________________________

____________________________________________________________________ (Bo’linma,sex)

2.Xodimni yo’llagan korxona ____________________________________________

(Nomi ,manzili )
3. Vazirlik, korporatsiya, uyushmakonser

4. Jabrlanuvchining ismi-sharfi_________________________________________