Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002974 
1. 
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, нетяжёлая. 
2. 
Критериями диагноза «пневмония» являются рентгенологически подтвержденная 
очаговая инфильтрация легочной ткани плюс по меньшей мере, два клинических признака из числа 
следующих: острая лихорадка в начале заболевания (температура тела >38,0°С); 
кашель с мокротой; физикальные признаки уплотнения легочной ткани (фокус крепитации 
и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); 
лейкоцитоз >10×10
9
/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). 
Таким образом, для подтверждения диагноза «пневмония» у данного пациента требуется 
выполнение рентгенографии легких в передне-задней и правой боковой проекциях. Также 
возможно выполнение общего анализа крови для идентификации лейкоцитоза и/или 
палочкоядерного сдвига. 
3. 
Прогноз летального исхода внебольничной пневмонии следует определять с 
использованием прогностических шкал PORT PSI, CURB-65 или CRB-65. В Российской Федерации 
в амбулаторных условиях рекомендована шкала CRB-65: 
спутанность сознания (+1), частота дыхательных движений ≥30 в минуту (+1), САД < 90 мм 
рт. ст. или ДАД ≤60 мм рт. ст. (+1), возраст ≥65 лет (+1). Таким образом, по CRB-65 пациент 
набирает 0 баллов, что соответствует риску летального исхода менее 1,2%. Пациенту показано 
амбулаторное лечение. 
4. 
Пациенту показано амбулаторное антибактериальное лечение. Пациент относится к 
первой клинико-эпидемиологической группе: внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц 
без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 месяца антимикробных 
препаратов. Для лечения этой группы препаратами выбора являются амоксициллин внутрь или 
макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами (Азитромицин, Кларитромицин) 
или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных 
взаимодействий (Джозамицин, Спирамицин). Первоначальная оценка эффективности терапии 
должна проводиться через 48-72 часов после начала лечения. Основными критериями 
эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов 
интоксикации, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. 
Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика 
прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо 
пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность 
госпитализации пациента. Антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой 
нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней, при таком подходе длительность лечения 
составляет 7-10 дней. 

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
209 
5. 
Для профилактики пневмонии используются пневмококковая вакцина, которая 
вводится однократно, и гриппозная вакцина, которая вводится ежегодно, оптимальное время для 
проведения вакцинации - октябрь-первая половина ноября. В РФ используется 23-валентная 
неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 
серотипов S.pneumonia и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина. Вакцинация 
пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных 
пневмококковых инфекций. 
Введение гриппозной вакцины с целью профилактики внебольничной пневмонии, 
рекомендуется при наличии высокого риска осложненного течения гриппа. При наличии показаний 
обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно.