Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002906 
1. 
Синдромы: 
инфекционно-токсический синдром – повышение температуры тела, общая слабость, 
потливость, ознобы, анемия как общая реакция организма на инфекционный агент (системный 
воспалительный ответ); 
сосудистый феномен – геморрагическая (петехиальная) сыпь на нижних конечностях; 
синдром сердечной недостаточности – отёки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия; 
синдром цитолиза – увеличение печёночных маркеров (АСТ и АЛТ). 
2. 
Первичный стафилококковый инфекционный эндокардит, острое течение, с 
локализацией на трикуспидальном клапане, недостаточность трикуспидального клапана. ХСН IIa 
(правожелудочковая), ФК II. 
3. 
Первичный инфекционный эндокардит: так как предположительно развился на 
неизменённом клапане. 
Острое течение: так как давность развития до 3 месяцев. 

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
177 
Локализация на трикуспидальном клапане и его недостаточность, так как выслушивается 
систолический шум над мечевидным отростком (точка выслушивания трикуспидального клапана). 
ХСН IIa – признаки застоя по большому кругу кровообращения (отёки нижних конечностей, 
гепатомегалия, асцит), увеличение границ правых отделов сердца при объективном осмотре, по 
обзорной рентгенограмме грудной клетки. 
4. 
Эхо-КГ, биохимический анализ крови: К, Na, креатинин, глюкоза, коагулограмма 
(МНО, ПТИ, РФМК, АЧТВ, фибриноген), ревматоидный фактор, СРБ, прокальцитонин. 
5. 
Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. 
Консультация кардиохирурга. 
Принципы лечения: 
режим полупостельный; 
диета №10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых 
калием; 
оксигенотерапия. 
Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и 
симптоматическим. 
Лечение включает в себя: 
назначение 2 или 3 антибиотиков (АБ) синергидного действия с учётом чувствительности 
выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов, 
коррекцию СН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, которая 
снижает резистентность патогенных бактерий к АБ. 
Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются: 
раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2 до 8 недель от начала 
заболевания снижает выживаемость в два раза). 
Использование максимальных суточных доз бактерицидных АБ с парентеральным способом 
введения. 
Проведение АБТ не менее 4-6 при раннем и 8-10 недель при поздно начатом лечении. 
Использование АБ с учётом чувствительности к ним бактерий. 
Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их 
минимальной подавляющей концентрации (МПК). 
Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3 поколения с аминогликозидами при 
отрицательных результатах посевов крови. 
Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной 
функции почек. 
Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5 дней. 

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
178 
Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев 
резистентны 
к 
пенициллину, 
однако 
чувствительны 
к 
пенициллиназоустойчивым 
полусинтетическим пенициллинам. При выделении эпидермального и золотистого стафилококков, 
резистентных к полусинтетическим пенициллинам, применяют Ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут; 1000 
мг 2 раз/сут, в/в или в/м) в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами (Гентамицин 
60-80 мг 2-3 раз/сут; Амикацин 5 мг/кг каждые 8 ч.). Использование Ванкомицина (500 мг через 6 
часов в/м или в/в) с Гентамицином (60-80 мг 2-3 раз/сут) оказывает выраженный клинический 
эффект из-за синергизма действия. У больных ИЭ, вызванным метициллинрезистентным штаммом 
золотистого стафилококка, в лечении используют Ванкомицин (1000 мг через 12 часов в/в).