Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001990
1. 
ИБС. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST, передне-
перегородочно-боковой. Киллип 1. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4.
2. 
Диагноз «ИБС: острый коронарный синдром» установлен на основании 
клинической картины: боль за грудиной, возникшая в покое, не купировавшаяся Изокетом, 
продолжительностью 40 минут, сопровождающаяся слабостью и холодным потом.
Данные ЭКГ: подъём ST в отведениях I, avL, V2-V6 и реципрокные изменения в III, 
avF свидетельствуют об ОКС с подъёмом ST передне-перегородочно-боковой локализации.
Киллип 1 - на основании отсутствия хрипов в лёгких.
Диагноз артериальной гипертонии установлен на основании данных о повышении 
АД в течение 6 лет. Наличие ОКС свидетельствует о 3 стадии и 4 степени риска.
3. 
Пациенту необходимо исследование маркеров некроза (тропонин), 
креатинина, глюкозы. Экстренная коронарография для выявления окклюзивного тромбоза 
с последующим восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии.
4. 
Экстренное чрескожное коронарное вмешательство является наиболее 
эффективным способом восстановления кровотока. При наличии отделения 
рентгеноэндоваскулярных вмешательств необходимо проведение ЧКВ. Вмешательство 
экстренное, так как имеется подъём сегмента ST.
5. 
Нагрузочная доза Аспирина и Тикагрелора. Возможна комбинация Аспирина 
и Клопидогрела. Гепарин (низкомолекулярный или нефракционированный).
Тикагрелор предпочтительнее Клопидогрела. Инфузия Гепарина прекращается 
после ЧКВ.
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001991
1. 
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IIIФК. ХСНIIА стадия, IIФК по 
NYHA. Гиперлипидемия.
2. 
Диагноз «ИБС, стабильная стенокардия IIIФК» установлен на основании жалоб 
больного на сжимающие боли за грудиной, которые возникают при ходьбе на расстояние 
200 метров или при подъёме на один пролёт лестницы, иррадиирущие в левое плечо, 
проходящие после остановки. За данный диагноз говорят также данные ВЭМ – на нагрузке 
75 Вт проба остановлена из-за возникшего дискомфорта в грудной клетке и изменений на 
ЭКГ: депрессии ST на 2 мм в отведениях V4,V5,V6. «Двойное произведение» составило 
195.
Хроническая сердечная недостаточность IIА стадия определена на основании 
наличия одышки и отсутствия признаков правожелудочковой недостаточности.
IIФК по NYHA определён по признакам ограничения физической активности при 
привычной физической нагрузке.
Гиперлипидемия обнаружена при определении общего холестерина и его фракций.

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
113 
3. 
Пациенту рекомендовано проведение ЭХО-кардиографии для оценки 
систолической и диастолической функций; определение креатинина и скорости 
клубочковой фильтрации; направить больного для проведения коронарографии (КГ) с 
целью выработки дальнейшей тактики ведения пациента (чрескожное коронарное 
вмешательство или аорто-коронарное шунтирование).
4. 
Больным со стабильной стенокардией напряжения рекомендуется два 
направления лечебных мероприятий: 1) направленные на улучшение прогноза и 
предупреждения осложнений и 2) направленные на уменьшение частоты и выраженности 
ангинозных приступов для улучшения качества жизни.
К первым относится:
1) нормализация образа жизни - регулярные ежедневные аэробные физические 
нагрузки не менее 30 минут в день, не вызывающие ангинозных болей. Диета с низким 
содержанием животных жиров, содержащая много фруктов и овощей, увеличение 
потребления продуктов, содержащих омега-3-ненасыщенные жирные кислоты (жирная 
морская рыба, морепродукты);
2) назначение дезагрегантной терапии – Аспирин 75-150 мг в сутки, при наличии 
противопоказаний – Клопидогрел – 75 мг в сутки;
3) гиполипидемическая терапия – Аторвастатин 40-80 мг в сутки или Розувастатин 
10-20 мг с коррекцией дозы через 1,5-2 месяца после контрольной липидограммы (целевой 
уровень – ХС-ЛПНП менее 1,8 ммоль/л или уменьшение более чем на 50% от исходного, 
если целевой уровень не может быть достигнут);
4) ингибиторы АПФ, учитывая наличие сердечной недостаточности и стабильной 
ИБС;
5) бета-адреноблокаторы (учитывая наличие ХСН с низкой фракцией выброса и 
приём Бисопролола целесообразно продолжить терапию Бисопрололом).
Так как больной получает комбинированную антиишемическую терапию, на фоне 
которой сохраняется стенокардия IIIФК, необходимо решение вопроса о показаниях к 
реваскуляризации (по результатам коронарографии).
5. 
Больному показано аорто-коронарное шунтирование, так как данный вид 
реваскуляризации при стенозе ствола ЛКА имеет преимущество перед ЧКВ в плане 
прогноза. Медикаментозную терапию необходимо продолжить.