Numero Tessera (compilazione da parte degli uffici competenti)

Numero Tessera

(COMPILAZIONE DA PARTE DEGLI UFFICI COMPETENTI)
______________________________


RICHIESTA FAMILY CARD
All’Azienda Sociale Cremonese
Corso Vittorio Emanuele II, 42

26100 Cremona
fax [phone]

Il/la sottoscritto/a genitore convivente ____________________________________________________

nato/a __________________________________________ Provincia _______il _____I____ I____ __l

Nazionalità _____________________________ Codice Fiscale_______________________________

Residente in______________________via______________________________n°_____CAP_______

Telefono_______________________________________Cellulare_____________________________

Indirizzo di posta elettronica ___________________________________________________________
Compilare la parte sottostante qualora si desideri che la Tessera possa essere utilizzata da entrambi i genitori.
genitore convivente ____________________________________________________

nato/a __________________________________________ Provincia _______il _____I____ I____ __l

Nazionalità _____________________________ Codice Fiscale_______________________________
CHIEDE
di aderire all’iniziativa “Family card” dell’Azienda Sociale del Cremonese e il rilascio della tessera.

A tal fine,

• 
  avvalendosi della facoltà stabilita dagli artt. 47 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
  
• 
  consapevole delle pene previste per false e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. 445/2000.
  
• 
  consapevole che, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000, qualora da eventuali controlli emergesse la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici dell’iniziativa dell’Azienda Sociale del Cremonese, denominata “Family Card”
  

DICHIARA

1. 
   di essere residente in un Comune sito nel territorio dell’Ambito Distrettuale di Cremona¹;
   
2. 
   di avere i seguenti figli che risiedono all’interno del proprio nucleo anagrafico:
   

1. 
   nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l
   
2. 
   nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l
   
3. 
   nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l
   
4. 
   nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l
   
5. 
   nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l
   
6. 
   nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l
   
7. 
   nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l
   
8. 
   nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l
   
9. 
   nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l
   

Allego fotocopia di un documento d’identità del richiedente
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. n° 196/2003 (in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Per il ritiro della Tessera Family Cardi chiede (barrare con X la casella desiderata):

○ di ritirarla presso la sede del Comune di residenza

○ di ritirarla presso la sede dell’Azienda Sociale del Cremonese

○ che venga spedita tramite posta al seguente indirizzo (non compilare se coincide con l’indirizzo già indicato sopra)
Spet.le Sig.ra/Sig. ___________________________________________________________________
Residente in___________________________via_____________________________ n°_____CAP___

Luogo e data___________________________________

Firma

______________________________

¹Acquanegra Cremonese, Annicco, Azzanello, Bonemerse, Bordolano, Cappella Cantone, Cappella de’ Picenardi, Casalbuttano ed Uniti, Casalmorano, Castelverde, Castelvisconti, Cella Dati, Cicognolo, Corte de’ Cortesi con Cignone, Corte de’ Fratti, Crotta d’Adda, Cremona, Derovere, Formigara, Gabbioneta Binanuova, Gadesco Pieve Delmona, Gerre de’ Caprioli, Grontardo, Grumello Cremonese ed Uniti, Isola Dovarese, Malagnino, Olmeneta, Ostiano, Paderno Ponchielli, Persico Dosimo, Pescarolo ed Uniti, Pessina Cremonese, Pieve d’Olmi, Pieve San Giacomo, Pizzighettone, Pozzaglio ed Uniti, Robecco d’Oglio, San Daniele Po, San Bassano, Scandolara Ripa d’Oglio, Sesto ed Uniti, Soresina, Sospiro, Spinadesco, Stagno Lombardo, Vescovato e Volongo)