Н. Е. Повстяной, ст н. с к. м н. Г. П. Козинец

ЛЕЧЕНИЕ ОДП НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ НА ВСЕХ ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ ОБОЖЖЕННОГО КАК В МИРНОЕ ВРЕМЯ, ТАК И В УСЛОВИЯХ РАБОТЫ
МСГО.
При оказании первой медицинской помощи на первом этапе эвакуации (место происшествия, бригада скорой медицинской помощи, участковая больница, здравпункт и т. п.) нужно осмотреть и при необходимости очистить полость рта, носовые ходы от сажи, иногда — от рвотных масс. Желательно ввести пострадавшему, кроме сердечных, обезболивающих средств, раствора глюкозы, полиглюкина (400 мл струйно и 400 мл капельно во время эвакуации на второй этап), также 100—125 мг гидрокортизона или 30—60 мг раствора предни- золона (противоотечное действие!), дроперидол по 0,5 мг/кг массы тела (в среднем взрослым 30 мг внутривенно, в крайнем случае — внутримышечно в виде 10—12 мл 0,25% раствора), а также спазмолитик — 2 мл 2% раствора но-шпы. Широко используемый как спазмолитик папаверин и его синтетический аналог галидор бронходи- лятаторным действием не обладают. Обязательна ингаляция кислорода во все время транспортировки.
При оказании первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи на втором этапе эвакуации и лечения (хирургическое отделение центральной районной, городской больницы, реже — ожоговое отделение в городах, где таковые имеются) дежурный врач начинает проводить противошоковую терапию, оценив глубину и площадь поражения кожных покровов, заподозрив или выявив достоверно ОДП, диагностировав таким образом ожоговый шок. Если первая медицинская помощь была недостаточной, немедленно прово-


11




дят все мероприятия, предусмотренные для первого этапа. При подозрении на ОДП желательна консультация отоларинголога или бронхолога. Но еще до осмотра врачами-специалистами дежурный врач при малейшем подозрении на ОДП производит двустороннюю шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. При этом с каждой стороны вводится до 30—50 мл теплого 0,25% раствора новокаина. Боязнь проведения блокады при наличии ожогов шеи необоснована. Обычно к концу проведения второй {на обеих сторонах), а иногда и первой (на одной стороне) блокады у обожженного исчезает или заметно уменьшается афония, охриплость, становится менее затрудненным дыхание. Эффект двусторонней блокады тем выраженнее, чем ранее она произведена. Это не означает, что поздно ее уже не следует проводить. Блокаду нужно провести и через несколько часов, на вторые сутки после ожога, если ранее она не была выполнена. Необходимость в повторении блокад на вторые —- третьи сутки после ожога возникает редко. Методически правильно проведенная блокада никаких осложнений не вызывает. Боязнь остановки дыхания после двусторонней блокады не подтверждается опытом: остановки дыхания после двусторонней блокады не бывает. Противопоказаний к экстренному проведению двусторонней блокады при ОДП нет. Более того: отказ от проведения двусторонней шейной вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому при ОДП или подозрении на него — грубая врачебная ошибка.
Все лечебные мероприятия при ОДП должны быть направлены на борьбу (и профилактику!) с бронхоспазмом, отеком и гибелью слизистой оболочки респираторного тракта, с гиперсекрецией слизи, накоплением экссудата в альвеолах и бронхах, с нарушениями гемодинамики вообще и в малом кругу — в частности, с гипоксемией, и тканевой гипоксией, с гиперкоагуляцией и внутрисосудистой коагуляцией, с эндогенной инфекцией.
Основной путь, идя по которому можно' осуществить все эти мероприятия, —■ комплексная, интенсивная и адекватная противошоковая терапия обожженного, которая корригируется и дополняется специальными мероприятиями для лечения ОДП. Прежде всего выполняется правило трех катетеров, что позволяет провести всю схему противошоковой терапии.
Продолжают новокаинизацию организма обожженного (проти- воотечный эффект!), дополняя двустороннюю шейную вагосимпатическую блокаду внутривенным введением 0,125% (1/8%) раствора новокаина, лучше — свежеприготовленного, в дозе до 10 мл/кг массы тела. Проводится непрерывная инфузионная терапия под контролем почасового диуреза, который должен быть не менее 1 мл на 1 кг массы тела, а желательнее — 1,5—2 мл на 1 кг/массы тела.
При выборе средств инфузионной терапии следует отдавать предпочтение коллоидным веществам: изогенным белковым препаратам (альбумин, протеин, сухая плазма), а также средне- и высокомолекулярным коллоидным синтетическим плазмозаменителям (реополи-


12




глюкин, полиглюкин). Если при тяжелом шоке рекомендуется поддерживать соотношение между вводимыми белками, коллоидами, синтетическими и низкомолекулярными растворами на уровне 1:1:1, то при ОДП увеличивается доза белковых препаратов и соотношение становится 2:1:1, с обязательным введением сальуретиков (лазикс — 40—60 мг в сутки). Общая расчетная доза вводимых препаратов уменьшается на 1/3 или на 1/4.
Восстановление эффективной циркуляции системы малого круга кцовообращения — необходимое условие успешного лечения ОДП. При проведении интенсивной трансфузионной терапии увеличивается скорость систолического притока крови в системе легочной артерии со значительным снижением сопротивления малого круга кровообращения и ускорением диастолического опорожнения, при этом часть крови шунтируется. Ускорение кровотока способствует уменьшению застоя крови и фильтрации жидкости и белка из сосудистого русла в ткань легких, т. е. уменьшается отек интерстициальной ткани легких. Позднее проведение интенсивной трансфузионной терапии способствует развитию отека легких вследствие возникновения необратимых уже изменений в системе микроциркуляции.
ОДП диктует необходимость увеличения дозировки гепарина до 25—30 тыс ЕД в сутки и гидрокортизона до 750 мг (раствора предни- золона до 240 мг) в сутки. Используются сердечные средства, витамины, антибиотики. Последние во время ожогового шока следует применять только внутривенно и только препараты широкого спектра действия до определения чувствительности флоры ожоговых ран и мокроты. Целесообразно вначале использовать гентамицин 80—120 мг в сутки или канамицин 1,0—15 г в сутки, можно в сочетании с полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, карбенициллин). Мономицин, олеандомицин, новобицин и ряд других препаратов применять не следует. После установления характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам используются соответствующие препараты целенаправленно.
При ОДП, осложненном развитием гнойной инфекции, показано применение пассивной иммунотерапии — антистафилококковой ги- периммунной плазмы (не менее 4000 А4Е на курс), антистафило- коккового иммуноглобулина (не менее 300 МЕ на курс) для активизации клеточных и гуморальных факторов иммунологической реактивности организма обожженного.
Особое внимание во время проведения противошоковой терапии продолжают уделять введению спазмолитиков (см. выше), эуфил- лина в виде 2,4% раствора по 10 мл, 3—4 раза в сутки. Беспрерывно проводится ингаляция увлажненного кислорода для увеличения оксигенации тканей, а также поддержания оптимальной влажности вдыхаемых газов, предупреждения высыхания и паралича ворсинок. Лучше подавать кислород через увлажнители-инстилляторы. Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе не должна превышать 30—35%, что обеспечивается газотоком через носоглоточные кате


13




теры до 6—7 л/мин. Целесообразна также постоянная подача 50% гелиево-кислородной смеси через маску наркозного аппарата. При этом в узких бронхиолах периферии легких аэродинамическое сопротивление газотоку снижается, поступление газов, в том числе кислорода, повышается, уменьшается гипоксия организма.
Если имеется портативная камера ОКА-1, то ежедневно или через день (в зависимости от тяжести ОДП и степени гипоксии) проводят сеансы гипербарической оксигенации в течение 1,5—2 час.
Следует помнить, что последствия гипоксии длительны, нарушения всех видов обмена значительны. Поэтому не только в период ожогового шока, но и в последующие периоды ожоговой болезни необходимо продолжать интенсивную терапию. Как правило, обожженные с ОДП получают специализированное лечение на третьем или четвертом этапе эвакуации (ожоговое, отделение, ожоговый центр). Это лечение должно быть приемственным — с учетом мероприятий, проведенных на предыдущих этапах. Оно проводится ком- бустиологом при динамическом наблюдении бронхолога или отоларинголога.
С первых дней после поражения особое внимание необходимо уделять регулярным изменениям положения больного в постели, упражнениям дыхательной гимнастики. Важен повторный и тщательный туалет носа. Затруднения носового дыхания ведут к высыханию слизистой оболочки глотки, гортани, нижних отделов дыхательных путей, нарушению функции мерцательного эпителия. Отделяемое из носа, корки следует регулярно удалять после закапывания в нос мае-, ляных капель (вазелинового, персикового, абрикосового и др. масел).!
Для борьбы с бронхоспазмом продолжается введение спазмолитиков, эуфиллина. Целесообразно также использование симпатоми- метиков, действующих на бета-адренорецепторы: алупент, тербу- талин, беротек, изадрин. Эти препараты выпускаются в аэрозолях, что обеспечивает бронхорасширяющий эффект при меньшей, по сравнению с внутривенным введением, дозе. Эффективно сочетание сим- патомиметиков (алупент) и холинолитиков (платифиллин, метацин- атропин, солутан). Применение холинолитиков также более целесообразно в аэрозольной форме, так как тогда менее выражено их побочное действие (сухость слизистых, нарушения аккомодации, тахикардия) .
Для усиления разжижения секрета («бронходилюции»), профилактики развития обструкции трахеобронхиального дерева, восстановления бронхиальной проходимости с первых часов необходимо проведение ингаляций или наложение микротрахеостомы. Ингаляции проводятся от 3—5 до 6—8 раз в сутки с помощью обычных ингаляторов, но лучше с помощью ультразвукового ингалятора УЗИ-30, который дает более мелкие капли вдыхаемых веществ, могущих проникнуть до терминальных бронхиол. При ингаляциях используются различные лекарственные смеси: настоев отхаркивающих трав (термопсиса 1 г, листьев мать-и-мачехи и подорожника по


14




15 г на 200 мл воды); гепарина с фибролизином, химопсином, иногда с контрикалом; настоев трав и фитонцидов; различных сложных смесей, включающих эуфиллин, эфедрин, новокаин, гидрокарбонат натрия, димедрол, гидрокортизон и др. средства в различных сочетаниях. Лекарственные ингаляции проводятся, не менее 12—15 дней до стихания дыхательной недостаточности. Если возникает пневмония, ее лечение осуществляется на фоне продолжающихся ингаляций.
Ингаляции способствуют очищению дыхательных путей от корок и слизи, уменьшают дыхательную недостаточность.
При ОДП средней и тяжелой степени нередко более эффективно наложение микротрахеостомы на уровне на два кольца ниже перстневидного хряща. Лекарственные вещества при этом вводятся фрак- ционно или почасово. В первом случае капельно два раза в сутки вводят по 100—150 мл теплого физиологического раствора (37'С), содержащего антибиотики соответственно чувствительности микрофлоры или гентамицин, карбенициллин. Скорость введения 12—15 капель в 1 мин. Во втором случае через каждые 4—6 часов (в зависимости от тяжести дыхательной недостаточности) струйно-разово вводят 2—3 мл различных лекарственных смесей (смесь Е. А. Евдо- щенко, содержащую новокаин, эфедрин, витамин С, преднизолон). Возможно введение и других смесей. Регулярное почасовое или фракционное введение лекарственных препаратов в трахею через микротрахеостому способствует улучшению бронхиальной проходимости за счет стимуляции кашля, местного и общего действия вводимых веществ.
Ведущим объективным и эффективным методом диагностики и санации дыхательных путей является бронхоскопия. Ее целесообразно выполнять при помощи фибробронхоскопов под местной анестезией. Однако в ряде случаев, особенно при выраженном обструктивном синдроме, бронхоскопия может быть выполнена с помощью жестких тубусов дыхательного бронхоскопа Фриделя под внутривенным наркозом с релаксантами кратковременного действия и управляемым дыханием. Санационная бронхоскопия показана при ОДП средней тяжести со 2—3 суток, тяжелой степени — с первых суток после термического поражения. Показаниями к лечебной бронхоскопии являются: а) нарастающая острая дыхательная недостаточность, признаки асфиксии; б) клинические признаки поражения нижних дыхательных путей (затрудненное дыхание, одышка, цианоз, кашель, боли за грудиной и др.); в) ателектаз, гиповентиляция легкого (сегмента, доли); г) пневмония с угрозой деструкции легкого.
Для объективизации данных бронхоскопии и оценки эффективности лечения применяют бронхофотографирование, цитологическое и бактериологическое исследование материала их трахеобронхиального дерева, рентгенографию органов грудной клетки, исследование КЩС артериальной крови.


15




Методика и техника бронхоскопии. Независимо от метода обезболивания, за 30 мин. до исследования больному подкожно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина в сочетании с 1 мл 2% раствора проме- дола. Для местной анестезии используют дикаин, лидокаин или три- мекаин. После анестезии носовых ходов или ротоглотки через рот или носовые ходы вводят фибробронхоскоп. Анестезию голосовых связок, трахеи, бронхов дополнительно осуществляют путем подачи анестетика через внутренний канал бронхоскопа (2—3 мл 1 % раствора дикаина или 5 мл 10% раствора новокаина). Осуществляют детальный осмотр и санацию трахеобронхиального дерева.
Для промывания бронхов («бронхиальный лаваж») используют антисептики (фурацилин, фурагин в растворе 1:5000), физиологический раствор с антибиотиками соответственно антибиотикограммы, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, 2% раствор соды, а при зловонной мокроте раствор марганцевокислого калия (1:5000) с добавлением протеолитических ферментов — трипсин, хи- мопсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. Все растворы подогреваются до 37°С.
Через интубационную трубку вводят 10—15 мл избранного раствора, после 3—4 дыхательных циклов проводят аспирацию. Процедуру повторяют через 3—4 мин. Промывание бронхов проводят до прекращения отхождения обтурирующих пробок слизи, слепков, корок. При местной анестезии процедура может продолжаться до 25-гЗО мин.
Особенностью поднаркозного исследования является применение барбитуратов и миорелаксантов кратковременного действия с управляемым дыханием. Диаметр тубуса бронхоскопа подбирают в соответствии с размерами голосовой щели. Недостаток герметичности дыхательных путей компенсируется большей объемной скоростью подаваемой газовой смеси, которая состоит из 50% кислорода и 50% воздуха. При более продолжительном исследовании воздух заменяют закисью азота. Лишь в редких случаях прибегают к тампонаде полости рта. Время манипуляции, как правило, не превышает 10— 15 мин.
При ОДП средней тяжести обычно необходимо не более 2—3 бронхоскопических санаций трахеобронхиального .дерева, проводимых через 3—4 дня. При тяжелом ОДП требуется 3—4 бронхоскопии, проводимых через 1—2 дня. В случаях нарастания дыхательной недостаточности может потребоваться санация трахеобронхиального дерева ежедневно.
При тотальном поражении дыхательных путей с развитием острой дыхательной недостаточности, с быстрым развитием и прогрессированием воспалительных явлений в легких иногда бронхоскопическая санация проводится до 2—3 раз на протяжении суток, а также осуществляется продленная искусственная вентиляция легких через назотрахеальную интубационную термопластическую трубку. При этом в каждом конкретном случае вырабатывается индивидуальный


16




режим аспирации и санации трахеобронхиального дерева. Наличие интубационной трубки не исключает применение трахеобронхоско- пии, а наоборот, создает лучшие условия для ее проведения с целью визуального контроля состояния дыхательных путей.
После каждой бронхоскопии обязательно рентгенографическое исследование грудной клетки, а при тяжелом ОДП ежедневно до исчезновения легочноплевральных осложнений. Подобное динамическое исследование дает возможность своевременно выявить легочные осложнения, объективно оценить эффективность проводимой медикаментозной терапии и эндоскопических санаций.
Эндоскопическая картина ОДП чрезвычайно разнообразна. Если при легкой степени ОДП не отмечается существенного нарастания процесса со стороны трахеобронхиального дерева, то при поражении средней и тяжелой степени спустя 18—24 часов после травмы отмечается резкое нарастание отека слизистой, исчезновение контуров хрящевых колец, сглаживание сегментарных и долевых шпор, сужение устьев долевых и сегментарных бронхов. Местами могут наблюдаться наслоения фибрина с повышенной кровоточивостью слизистой.
В дальнейшем в течение 6—8 дней сохраняется отек слизистой оболочки трахеи и бронхов, нарушена эвакуаторная функция, что вызывает скопление большого количества вязкого бронхиального секрета, который вместе с десквамированным эпителием и фибрином нередко полностью перекрывает просветы долевых и сегментарных бронхов, вызывая ателектазы легкого.
Широкое применение трахеостомии при ОДП сейчас повсеместно оставлено: трахеостомия ведет к развитию язвенно-некротического бронхита, дополнительному инфицированию легких, иногда — к сепсису. Трахеостомию следует считать крайней мерой. Показаниями к ней могут служить только механическая асфиксия или упорная дыхательная недостаточность при тяжелом ОДП с угасанием кашлевого рефлекса и нарушением дренажной функции бронхов, которую не удается преодолеть комплексом проводимой терапии, включающей большие дозы кортикостероидов. Однако и в последнем случае более показано ИВЛ с проведением термолабильных трубок.