Морфологические основы двс синдрома в печени при билиарной обструкции

Результаты исследования.
После перевязки общего желчного протока на 10-е сутки происходит увеличение печени подопытных животных, а при морфологическом исследовании в перипортальных зонах в просвете некоторых сосудов обнаруживался плотно агрегированные эритроциты, в более крупных междольковых венах обнаружены тромбоцитарные тромбы, которые мы оценили, как казуистические случаи. В эти сроки признаки портальной гипертензии отсутствовали. Пор мере увеличения длительности холестаза (20 суток) печень приобретает желто-зеленый оттенок, масса ее увеличивалось в 2 раза, и в пересчете на 100 г массы тела составляла 6,85+0,27 г. Культя перевязанного протока резко расширена и содержала от 2,0 до 6,0 мл желчи. Брыжеечные сосуды и портальная вена резко крове наполнены, напряжены и формировали венозные коллатерали с сосудами брюшной стенки. У некоторых животных обнаруживалось асцитическая жидкость в брюшной полости. Все это указывало на развитие билиарного цирроза печени. При морфологическом исследовании холестаза на 20-е сутки наряду с характерными изменениями для билиарного цирроза в паренхиме печени появлялись бессосудистые участки, свидетельствующие о нарушении её кровоснабжения (рис.1). Электронно-микроскопически в этих участках появлялись деструкция и дезорганизация эндотелиальной выстилки синусоидов печени, а среди окружающих клеток некротизированные гепатоциты (рис.2).

При исследовании перипортальных участков обнаружены явления внутрисосудистого свертывания крови, особенно в междольковых венах. Электронно-микроскопически в просвете таких вен обнаруживалось огромная масса агрегированных форменных элементов крови на значительном расстоянии сосуда. Внутри сосуда агрегированные форменные элементы крови почти полностью закупоривали просвет сосуда, однако, отчетливо различимые головка, тело, и хвост тромба не выделялось. Формирование тромба в сосудах печени способствовало застою в портальной системе и послужило причиной развития портальной гипертензии. По данным некоторых исследователей, портальная гипертензия обусловлена не тромбозом междольковых вен, а изменением структурно-функциональных свойств сосудистой стенки (5,Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич 1989, 6.Гуляева И.Л. с соавт., 2017). Внутрисосудистый тромб представляется агрегированными форменными элементами крови с преобладанием тромбоцитов, выявляемый как на продольном (рис.3 а), так и на поперечном срезе сосуда (рис.3б).

Тромбоцитарный тромб содержал небольшой примесь эритроцитов и лейкоцитов, структура которых не обнаруживают особых изменений. Тромб занимает центральную часть просвета сосуда, а между ними и эндотелием остается небольшая щель, по которой, видимо, циркулирует плазма крови. В структуре сосудистой стенки этих участков, а именно эндотелия, базальной мембраны и других элементов заметных изменений не отмечено.
Ультраструктура плотно агрегированных тромбоцитов весьма разнообразна. Большинство пластинок имели неправильную форму,

отчетливо отграничивающую мембрану, и в них, как обычно, различается две зоны: центральная, содержащая гранулы и мелкие вакуоли (зона грануломера), и периферическая, гомогенная и лишенная гранул (зона гиаломера). В грануломере находятся различные по структуре гранулы, морфологически отличающиеся друг от друга (рис.3б).

В тромбоцитах соотношение гранул резко варьирует: одни пластинки содержат большое число гранул, в других - немного, в третьих они вообще отсутствует. Подобная же картина наблюдалось и при изучении плотных и менее плотных, так называемых «a-гранул». Плотные гранулы имели округлую или овальную форму с более высокой электронной плотность, и, как указывают некоторые исследователи (, 5,Д.Д.Зербино с соавт.1989;), они содержат серотонин, АДФ, АТФ и катехоламины. В части пластинок обнаруживались лизис и просветление матрикса гранул, что, по-видимому, связано с секрецией их содержимого в просвет сосуда. По мнению 7,Carey M. J., Rodgers G. M.— (1998)8,Levi M., de Jonge E., van der Poll T.( 2004);, дегрануляция- признак активации кровяных пластинок. В опытах показано, что через 5 мин после агрегации тромбоцитов, обнаруживается выделение меченого серотонина в среднем на 49,5%, что вызывает дальнейшую агрегацию новых порций тромбоцитов. Количество гранул с низкой электронной плотностью и неоднородным матриксом несколько меньше, за исключением части тромбоцитов, содержащих преимущественно такие гранулы. По данным литературы (9,А.А.Шабалина с соавт.2015), a-гранулы, содержат лизосомальные ферменты, секреция которых приводит к лизису тромбоцитов. Однако в наших исследованиях лизис тромбоцитов и деструкцию их в составе тромба мы не обнаружили. Кроме гранул, в тромбоцитах выявлялись единичные митохондрии, тубулярные структуры и немногочисленные рибосомы. Тубулярные структуры, вероятно, содержат ионы Са++ (фактор релаксации), выделение которого способствует уплотнению тромба. При больших увеличениях микроскопа на поверхности пластинок обнаруживался мелкозернистый материал, который заполнял промежутки между трмбоцитами, а также формировал зернистый слой вокруг тромба, что, предположительно, соответствует гликопротеидам и гликолипидам (7,Carey M. J., Rodgers G. M. 1998 9,А.А.Шабалина с соавт.2015). Следует отметить, что в структуре тромбоцитарного тромба отсутствовали нити фибрина, что, вероятно, связано со снижением синтеза фибриногена патологически измененной печенью или же с повышением фибринолитической активности крови. Экспериментальными исследованиями (10,Gando S.2001; 11,Г.В.Дзяк, 2001.) показано, что при введении в кровь пороговых доз тромбопластина снижается концентрация фибриногена с одновременным повышением фибринолитической активности крови. В артериях, синусоидах, центральных и поддольковых венах тромбоцитарные тромбы мы не выявили. Полученные данные согласуются с результатами других авторов, указывающих на отсутствие изменений сосудистой резистентности печеночных вен при циррозе.

Результаты проведенных исследований показали, что при билиарном циррозе может развиваться внутрисосудистое свертывание крови (ДВС синдром), морфологическим проявлением которого является формирование тромбоцитарных тромбов в просвете ветвей портальных вен. При этом возникновение тромбов не всегда сопровождается изменением структуры стенки сосудов, и в их составе отсутствует фибрин, что, по-видимому, является характерным признаком патологии печени.

Следовательно, механизм возникновения тромбов при механической желтухе несколько иной и скорее всего, связан с нарушением регулирующих систем свертывания крови. У больных с различной патологией печени выявляется ряд нарушений свертывающей системы (гипер- или гипокоагуляция), связанных со снижением или активацией факторов гемокоагуляции – тромбина, тромбооксана ТХ, проконвертина, антитромбина Ш, прекалликреина, плазминогена, А- антиплазмина и др. (12,В.В.Никонов с соавт.13, А.П.Мамонт 2008А.; 14,Б.И.Кузник с соавт.,2000;15, Becker J.U., Wira C.R.). В патогенезе внутрисосудистого свертывания крови при циррозе печени, по-видимому, важное место занимает замедление кровотока в ветвях портальной вены, обусловленное застойными явлениями в билиарной системе. Однако причины повышенной агрегации тромбоцитов недостаточно ясны. Можно предположить, что повышенное поступление в кровоток тканевых активаторов свертывания из пораженных печеночных клеток (тромбопластина) приводит к усилению агрегации тромбоцитов.

Далее, активированные тромбоциты выделяют АДФ, серотонин, которые в свою очередь усиливают дальнейшую агрегацию пластинок, что приводит к формированию «чистых тромбоцитарных» тромбов. Однако в силу нарушения синтеза фибриногена или же активации антисвертывающей системы в виде образования комплексных соединений гепарина тромбообразование оказывается незавершенным(12,В.В.Никонов с соавт., 9,А.А.Шабалкина 2015). В результате убыли из сосудистого русла функционально активных тромбоцитов, а также вышеописанных нарушений в системе гемостаза развивается гипокоагуляция, характерное для цирроза печени. Таким образом, длительный экспериментальный холестаз, приводящий к развитию билиарного цирроза печени сопровождается в ряде случаев нарушением антикоагуляционных свойств крови и способствует развитию синдрома ДВС. Морфологическое проявление данного процесса в печени–тромбоцитарные тромбы, локализованные в междольковых венах, служащие одной из возможных причин портальной гипертензии. Обнаруженные ультраструктурные особенности тромбов свидетельствуют о повышении агрегационной способности тромбоцитов, которые в комплексе с нарушением системы гемостаза, по-видимому, является одним из факторов, обусловливающих геморрагии при патологии печени.
Литература

1. 
   Цвирко Д.Г., Змачинский В.А., Cмирнова Л.А. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Медицинские новости.-2018.№5 С.47-51[Cvirko D.G., Zmachinskij V.A., Cmirnova L.A. Diagnostika i lechenie disseminirovannogo vnutrisosudistogo svertyvanija krovi. Medicinskie novosti.-2018.№5 S.47-51]
   
2. 
   Альфонсов В.В. Механизмы развития морфологического эквивалента ДВС-синдрома / В.В. Альфонсов, Е.В. Альфонсова // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2010. — № 1. — С. 44-51. [Al'fonsov V.V. Mehanizmy razvitija morfologicheskogo jekvivalenta DVS-sindroma / V.V. Al'fonsov, E.V. Al'fonsova // Tromboz, gemostaz i reologija. — 2010. — № 1. — S. 44-51.]
   
3. 
   Баркаган З.С. Гемостаз. В кн.: Руководство по гематологии. Т.3.Под редакцией А.И.Воробьева. 3-е изд., перераб. и доп. М., Ньюдиа-мед; 205. С. 9-147 [Barkagan Z.S. Gemostaz. V kn.: Rukovodstvo po gematologii. T.3.Pod redakciej A.I.Vorob'eva. 3-e izd., pererab. i dop. M., N'judia-med; 205. S. 9-147]
   
4. 
   Момот А.П., Мамаев А.Н. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдром. Клиническая медицина,2008, Т1, № 1. С.63-68. [Momot A.P., Mamaev A.N. Sovremennye aspekty patogeneza, diagnostiki i terapii DVS-sindroma. Klinicheskaja medicina, 2008, T1, № 1. S.63-68.]
   
5. 
   Зербино Д. Д., Лукасевич Л. Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. : факты и концепции / Д. Д. Зербино, Л. Л. Лукасевич. - М. : Медицина, 1989. – 255. [Zerbino D. D., Lukasevich L. L. Disseminirovannoe vnutrisosudistoe svertyvanie krovi.: fakty i koncepcii / D. D. Zerbino, L. L. Lukasevich. - M. : Medicina, 1989. - 255]
   
6. 
   Гуляева И.Л., Пестренин Л.Д., Логунов, А.В., Булатова И.А. Патология гемостаза и эндотелиальная дисфункция при гепатите В: современное состояние вопроса. 2017, № 4. С. [Guljaeva I.L., Pestrenin L.D., Logunov, A.V., Bulatova I.A. Patologija gemostaza i jendotelial'naja disfunkcija pri gepatite V: sovremennoe sostojanie voprosa. 2017, № 4. S.]
   
7. 
   Carey M. J., Rodgers G. M. Disseminated intravascular coagulation: clinical and laboratory aspects // Am. J. Hematol. — 1998; 59 (1): 65-73.  https://doi.org/10.1002/(sici)1096-8652(199809)59:1<65::aid-ajh13>3.0.co;2-0 
   
8. 
   Levi M., de Jonge E., van der Poll T. New treatment strategies for disseminated intravascular coagulation based on current understanding of the pathophysiology // Ann. Med. — 2004; 36 (1): 41  https://doi.org/10.1080/07853890310017251 
   
9. 
   Шабалина А. А., Костырева М. В., Танашян М. М. Укутанные тромбоциты - новые возможности лабораторной диагностики нарушений тромбообразования // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2015. — Т. 9, № 3. — С. 56–60. [Shabalina A. A., Kostyreva M. V., Tanashjan M. M. Ukutannye trombocity - novye vozmozhnosti laboratornoj diagnostiki narushenij tromboobrazovanija // Annaly klinicheskoj i jeksperimental'noj nevrologii. — 2015. — T. 9, № 3. — S. 56–60.]
   
10. 
    Gando S. Disseminated intravascular coagulation in trauma patients // Semin. Thromb Hemost. — 2001; 27 (6): 585-92.  https://doi.org/10.1055/s-2001-18864 
    
11. 
    Дзяк Г.В. Фракционированные и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии / Г.В. Дзяк, Е.Н. Клигуненко, В.И. Снисарь — М.: Медпресс-информ, 2005. [Dzjak G.V. Frakcionirovannye i nefrakcionirovannye gepariny v intensivnoj terapii / G.V. Dzjak, E.N. Kligunenko, V.I. Snisar' — M.: Medpress-inform, 2005.]
    
12. 
    Никонов В.В., Соколов А.С. и др. Тромбозы и эмболии в практике врача догоспитального этапа. — Харьков, 2018. — 300 с [Nikonov V.V., Sokolov A.S. i dr. Trombozy i jembolii v praktike vracha dogospital'nogo jetapa. — Har'kov, 2018. — 300 s]
    
13. 
    Мамот А.П. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома / А.П. Мамот, А.Н. Мамаев // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. — 2008. — Т. 1, № 1. — С. 63-71. [Mamot A.P. Sovremennye aspekty patogeneza, diagnostiki i terapii DVS-sindroma / A.P. Mamot, A.N. Mamaev // Klinicheskaja onkogematologija. Fundamental'nye issledovanija i klinicheskaja praktika. — 2008. — T. 1, № 1. — S. 63-71.]
    
14. 
    Кузник Б.И. Система гемостаза // Физиология человека / Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. — М.: Медицина, 2000. — Т. 1. — С. 313-325. — 448 с. [Kuznik B.I. Sistema gemostaza // Fiziologija cheloveka / Pod red. V.M. Pokrovskogo, G.F. Korot'ko. — M.: Medicina, 2000. — T. 1. — S. 313-325. — 448 s.]
    
15. 
    Becker J.U., Wira C.R. Disseminated Intravascular Coagulation. URL: http://www.emedicine.medscape.com/article/779097