Лекция Клинико-лабораторная диагностика

Лекция 7. Клинико-лабораторная диагностика
ПЛАН

1. 
   Клиническая лабораторная диагностика в медицинских учреждениях.
   
2. 
   Системы лабораторной диагностики.
   

Основные понятия: лабораторная диагностика, клиническая медицина, централизация, автоматизация, унификация, стандартизация, интенсификация, лабораторная служба, автоматический анализатор.


1.Клиническая лабораторная диагностика в медицинских учреждениях.
Клиническая лабораторная диагностика – медицинская специальность, профессионалы которой являют своим предметом деятельности клинические лабораторные исследования, а конкретнее – изучение состава биоматериалов исследуемых пациентов.
Лабораторная диагностика – это раздел клинической диагностики, которая изучает и оценивает физиологическое и патологическое состояние организма, выявляет заболевание, клеточный и химический состав, биологические особенности тканей и жидкостей организма, возбудителей болезней.
Источники и виды биоматериалов можно представить в следующем виде:

• 
  Биоматериал, получаемый от человека. Могут быть изъяты: кровь, моча, ликвор(спинномозговая жидкость), мышечные волокна, отдельные части или целые органы, лимфатические узлы, кожа, костный мозг, отдельные ткани, участки слизистых оболочек органов, жидкости и др. Материал делится на неживой (кровь, плазма и т.д.) и живой (например, стволовые и соматические клетки, гаметы, подверженные заморозке).
  
• 
  Пробы при определении иммунологических факторов системы защиты от инфекций (жидкости организма, мазки и т.д.).
  
• 
  Материал при определении стерильности (кровь и ее компоненты из отделений, проводящих их заготовку; смывы с медицинских инструментов; хирургический и шовный материал; смывы с рук; белье). Стерильность-отсутствие всех видов микроорганизмов на поверхностях
  
• 
  Пробы, получаемые из окружающей среды (исследование воздуха, смывов с объектов окружения больного).
  

Клиническая лабораторная диагностика в современной медицине занимает одно из ведущих мест в ряду объективных диагностических исследований. Отражая метаболические и клеточные процессы, лабораторные данные позволяют выявить отклонения от нормы иногда задолго до появления субъективных ощущений, клинических проявлений и видимых изменений структуры пораженных органов.
В задачи клинической лабораторной диагностики входит:

• 
  изучение закономерностей и установление пределов нормальных индивидуальных колебаний каждого исследуемого параметра состава биологических тканей и жидкостей;
  
• 
  изучение закономерности взаимосвязи патологических отклонений этих параметров с конкретными формами патологии;
  
• 
  разработка методов исследования химического и клеточного состава биологических жидкостей;
  
• 
  разработка требований к качеству выполнения аналитических методов и средств обеспечения этих требований;
  
• 
  установление диагностической ценности отдельных лабораторных тестов и их комбинаций, разработка оптимальных способов их применения в диагностики болезней.
  

В клинической медицине методы лабораторной диагностики применяют, главным образом, для установления диагноза болезни, для характеристики тяжести, периода и срока заболевания, иногда для определения его прогноза, а также для контроля за результатами лечения.
Основными направлениями в развитии лабораторной диагностике является централизация, автоматизация, унификация(стандартизация), интенсификация лабораторных исследований, что способствуют наиболее быстрому, рациональному достижению конечного результата исследования, распознанию заболевания.
Дальнейшему развитию лабораторной диагностики предшествуют мероприятия по усовершенствованию системы управления лабораторной службой, контроля качества, материально-технического обеспечения лабораторных исследований. В этом процессе большую роль играет научная организация труда, унифицированная отчетная и учетная документация, активная рационализаторская деятельность, четкая работа службы ремонта аппаратуры, метрологического контроля.
Особенное место среди этих мероприятий отводят повышению уровня подготовки фельдшеров-лаборантов, которые должны совершенно владеть современными, иногда очень сложными лабораторными методами исследованиями.
Основную ответственность за правильность диагноза несет клиницист. Клиницист - врач, работающий в клинике, занимающийся не только врачебной практикой, но и научными наблюдениями и исследованиями Тем не менее, его задача существенно облегчается благодаря сотрудничеству с различными диагностическими службами, среди которых лаборатория занимает важное место. Ценность взаимодействия лаборатории и лечебного учреждения определяется не только тем, насколько качественно проводятся исследования и насколько широк их спектр, но и тем, насколько верно врачи-клиницисты в своей практической работе способны интерпретировать полученные результаты.
Взаимоотношения работников лабораторных служб и врачей-клиницистов многогранны. Так, врач лечебного учреждения организовывает забор необходимого материала на исследование. Для этого он точно должен знать возможности лаборатории и использовать их в полной мере, клиницисту необходимо владеть информацией о правилах забора образца на исследование, требующих учитывать влияние времени суток, период полураспада исследуемых биологически активных веществ, влияние окружающей температуры на образец, производить своевременную отмену некоторых лекарственных препаратов перед лабораторным обследованием пациента и многое другое. В противном случае труд многих медицинских работников, включая самого лечащего врача, может привести к постановке ошибочного диагноза и оказаться пустой тратой времени и средств.
В свою очередь, сотрудники лаборатории не должны рассматривать свое участие в диагностическом процессе как механическое выполнение заказов врачей лечебного учреждения. Врачи-лаборанты и фельдшеры-лаборанты должны обладать достаточными профессиональными знаниями для консультирования клиницистов по всему спектру полученных лабораторных результатов, интерпретации обнаруженных отклонений и, при возникшей необходимости, назначения дополнительных лабораторных исследований с целью установления достоверного диагноза.
Организация лабораторной службы. Расширение сферы практического применения лабораторных диагностических исследований требует такой организации аналитической службы, которая будет максимально способствовать лечебному процессу. Для этого необходимо уделять самое пристальное внимание организации этой службы на уровне отдельных больниц, целых регионов и государства в целом.
Возможности современной лабораторной диагностики характеризуются номенклатурой лабораторных исследований , то есть количеством видов исследований и числом определенных параметров в изучаемом субстрате, а также повышением их качества в связи с внедрением более точных и более специфичных методов, что увеличивает информативность лабораторных данных.
Обязательным требованием к диагностическим лабораторным исследованиям является достоверность получаемых результатов. Метод не может быть рекомендован, если не проведена оценка его надежности или аналитической пригодности. Надежность метода характеризуется его специфичностью, чувствительностью, а также правильностью и воспроизводимостью результатов исследования.
Диагностическое исследование для наиболее полного использования их лабораторной диагностической службой должны соответствовать следующим требованиям: быть доступными, эффективными и не затратными.
Доступность означает то, что анализ, представляющий интерес с клинической точки зрения (даже если его результат сложен для интерпретации) должен быть доступным для каждого клинициста.
Под эффективностью подразумевается то, что результат должен приносить максимальную пользу с клинической точки зрения, выдаваться по возможности быстро и при этом быть точным и достоверным.
При этом стоимость анализов должна быть, по возможности, невысокой, что позволяет осуществлять эффективное обслуживание.
В настоящее время довольно часто встречаются ситуации, когда доступное исследование бывает невостребованным по той лишь причине, что врач-клиницист не способен к интерпретации полученных результатов. Нередко врачи-клиницисты проявляют недоверие к полученным результатам, обвиняя работников лаборатории в ненадежной работе. При анализе таких ситуаций, как правило, выясняется, что врач-клиницист при получении образца не учитывал ряд факторов (влияние ранее введенных в организм лекарств, время забора материала, температурные факторы и пр.), что существенно исказило диагностическую картину.
Чтобы эффективно выдавать результаты исследований, в лабораторной службе должно быть занято большое количество сотрудников, способных быстро выполнять анализы рутинными методами на старом полуизношенном оборудовании, либо должны иметься современные автоматические анализаторы, способные заменить большую часть сотрудников.
Для эффективного обслуживания крупных клинических учреждений, имеющих подобное оборудование, немаловажное значение имеют стоимостные критерии проводимых исследований.
Лабораторные службы крупных больниц, выполняющие до 1 млн. анализов в год (по качеству соответствующих мировым стандартам), должны затратить на приобретение реактивов не менее 500 000 долларов (в среднем 0,5 доллара на один анализ). На сегодняшний день стоимость только реактивов, требующихся для проведения одного анализа, колеблется в пределах от 10 центов до 7 долларов. Для того, чтобы обеспечить бесперебойную работу, заведующему лабораторией необходимо заблаговременно оформлять заявки на наборы и реактивы, осуществлять их предварительную оплату и контроль поставок материала, что не всегда выполнимо в силу постоянных финансовых трудностей во многих медицинских учреждениях.
Использование автоматических анализаторов связано с возможностью возникновения ряда проблем:

• 
  если оборудование загружено не полностью, то его стоимость не окупается;
  
• 
  если прибор выйдет из строя (а такое время от времени случается), то при отсутствии в лаборатории достаточного штата операторов, выполняющих работу рутинными методами, могут возникнуть серьезные перебои в работе лечебного учреждения.
  

Таким образом, закупка дорогостоящего высокопроизводительного оборудования без учета своих финансовых возможностей может привести в некоторых случаях к его простою, к использованию малоэффективных приборов и низкокачественных реактивов, что отразится на качестве исследований.
Результаты исследования пребывают в прямой зависимости от точности средств измерения медицинского назначения, проверку которых обеспечивает метрологический контроль силами Госстандарта и Метрологической службы системы здравоохранения. Различают такие виды измерений:

• 
  механические: весы, гири, секундомеры, часы и др.;
  
• 
  оптические: фотоэлектроколориметры, спектрофотометры, рефрактометры, поляриметры, флюорометры, огненные фотометры, гемоанализаторы;
  
• 
  физико-химические: рН-метры, газоанализаторы и др.
  

Точные и правдоподобные результаты – обязательные условия выполнения лабораторных методов исследования, гарантией чего является проведение контроля их качества. Согласно методическим указаниям, которые входят в приказы Министерства здравоохранения, проводят:

• 
  между-лабораторный контроль качества исследований силами государственных, областных организационно-методических и контрольных центров по лабораторному делу;
  
• 
  внутри-лабораторный контроль качества исследований, совершаемый коллективом сотрудников лаборатории.
  

На некоторых этапах проведения контроля качества участвует фельдшер-лаборант. На сегодня введено внутри-лабораторный контроль качества большей части биохимических, некоторых общеклинических и гематологических исследований.