Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XIII
ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Ник. А., крестьянский мальчик, 10 лет, поступил в отделение 26/П 1923 г. по поводу
сильной припухлости и болей в левом локтевом суставе. Около 3 месяцев назад он был
оперирован по поводу остеомиелита левой болыиеберцовой кости. Остеомиелит не представ-
лял при операции никаких особенностей, но послеоперационное течение было весьма неблаго-
получно. Вскоре после операции у больного началось воспаление правого легкого, протекав-
шее очень вяло. По окончании воспалительного процесса в легком остался чрезвычайно упор-
ный сухой кашель, похожий на коклюш, и очень долго длилась лихорадка неправильного типа,
температура доходила до 39° по вечерам. Мальчик был чрезвычайно малокровен, слаб, плохо
ел, и были основания думать о бугорчатке бронхиальных желез. Через 2 недели после опера-
ции появился гнойник на передней грудной стенке; он был вскрыт и скоро зажил. Посевы
крови остались стерильными, рана заживала очень вяло, но все же через 2Уг месяца общее
состояние больного заметно улучшилось, температура стала субфебрильной, и рана была близ-
ка к заживлению. В таком состоянии мальчик был взят матерью в деревню, а теперь снова
привезен ввиду заболевания локтевого сустава, начавшегося 2 недели назад. Кроме того, мать
очень испугана тем, что из раны на голени показалась обнаженная кость; это был тонкий
кортикальный секвестр длиной около 4 см. свободно извлеченный пинцетом.
Общее состояние больного теперь улучшилось, он перестал кашлять, температура нор-
мальна; он пополнел, окреп, но все еще бледен, несмотря на проведенный в больнице курс
лечения мышьяком.
Левый локтевой сустав согнут под прямым углом, и мальчик оберегает его от движений,
постоянно поддерживая кисть и предплечье. Вся область сустава увеличена в объеме, а сзади,
по бокам локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы, резко выпячиваются два валика,
эластические на ощупь и ясно флюктуирующие. Даже незначительные пассивные движения
вызывают сильную боль.
В чем же сущность этого, очевидно, серьезного заболевания сустава и
какова связь его с остеомиелитом большеберцовой кости? Сначала ответим
на первый вопрос. В суставе, несомненно, имеется жидкий экссудат; об этом
свидетельствуют два эластических валика, выпячивающихся по бокам локте-
вого отростка и сухожилия трехглавой мышцы, С латеральной стороны, меж-
ду локтевым отростком и сухожилием m. tricipitis, с одной стороны, и лате-
ральной группой мышц предплечья (m. brachioradialis, mm. extensores carpi
radiales longus и brevis) — с другой, остается небольшой промежуток, в
котором капсула сустава покрыта только фасцией и кожей; поэтому она лег-
ко выпячивается здесь в виде продольного валика, когда сустав наполнен
жидкостью. Точно так же обстоит дело с медиальной стороны локтевого
отростка; здесь суставная капсула еще на большем протяжении покрыта лишь
фасцией и кожей, ибо только над верхней частью ее расположены нижние
пучки медиальной головки трехглавой мышцы плеча. Эти валики прощупы-
ваются так поверхностно и зыбление на них столь отчетливо, что неопыт-
ный врач легко может подумать о подкожном скоплении гноя. Такое толко-
вание было бы совершенно неверно, ибо подкожное скопление гноя на зад-
ней стороне локтевого сустава непременно дало бы опухоль округлой фор-
мы, наиболее возвышающуюся над локтевым отростком, и кожа над ней была
бы красна и горяча.
Такая картина весьма обычна при запущенном гнойном воспалении локте-
вой слизистой сумки. В начальной стадии этого заболевания вы найдете над
локтевым отростком очень болезненную, но весьма отчетливо ограниченную
со всех сторон опухоль величиной с грецкий орех и яркую красноту кожи над
ней. Это значит, что воспалена и растянута гноем подкожная слизистая сум-
ка. Через 1—2 недели гноем разрушаются тонкие стенки сумки и образуется

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 187
разлитая подкожная флегмона. Как видите, картина совсем иная, чем в нашем
случае, и о подкожном скоплении гноя у мальчика не может быть и речи. Он
держит сустав согнутым, ибо при таком положении емкость суставной сумки
наибольшая, а боли всего меньше; при разгибании или дальнейшем сгибании
суставная сумка напрягается и боли резко усиливаются.
Итак, валики по бокам локтевого отростка служат для нас несомненным
признаком экссудативного воспаления сустава.
Надо выяснить, однако, какого рода этот экссудат. Для ответа на этот
вопрос надо, во-первых, оценить все объективные симптомы болезни и, во-
вторых, выяснить ее происхождение, т. е. ответить на второй поставленный
нами вопрос об отношении воспаления сустава к остеомиелиту большебер-
цовой кости. Позволяют ли нам клинические симптомы без всяких колеба-
ний считать экссудат гнойным? Я полагаю, что нет, ибо температура у маль-
чика совершенно нормальна и в локтевой области совсем нет красноты
кожи; обычно же гнойный артрит протекает при температуре 39-40° и все-
гда осложняется параартикулярным серозным воспалением всех мягких час-
тей, окружающих сустав. Мышцы, фасции, подкожная клетчатка и кожа про-
питываются клеточным и серозным экссудатом, и вследствие этого сильно
изменяется рельеф локтевой области: вместо стройных и изящных очерта-
ний латеральной и медиальной групп мышц предплечья, отделенных пологи-
ми долинками от срединного выступа двуглавой мышцы плеча, вместо поло-
го углубления на заднелатеральной стороне сустава, на дне которого ясно
намечены контуры надмыщелка плеча и головки лучевой кости, а ниже
изящно обрисовывается m. anconaeus, вы увидите бесформенную припух-
лость, в которой совсем или почти совсем сглажены эти скульптурные дета-
ли, а кожа отечна, красна и горяча.
Такое обезображивающее изменение формы сустава имеем мы и у на-
шего больного, но оно производит впечатление скорее простого серозного
пропитывания параартикулярных тканей, чем воспаления их; особенно ха-
рактерно то, что нет воспалительного напряжения, болезненности и красно-
ты кожи. На всем болезненном процессе лежит печать вялости, свойствен-
ная хроническим артритам. Так может начаться туберкулез сустава, при ко-
тором температура, конечно, может оставаться нормальной. Уже весьма рано
при бугорчатке может образоваться гнойный выпот в суставе, и тогда кар-
тина болезни будет вполне соответствовать тому, что мы видим у мальчи-
ка А. Припомните к тому же, что после операции остеомиелита мы с боль-
шим основанием предполагали у него бугорчатку бронхиальных желез. Ко-
нечно, это предположение нужно было бы подтвердить рентгеновским ис-
следованием, но в нашем распоряжении не было рентгеновского аппарата.
Нельзя ли, однако, иначе истолковать сущность и происхождение этого
вялого воспаления сустава? Только ли туберкулезные и сифилитические ар-
триты протекают без симптомов острого воспаления? Нет, весьма вяло, без
покраснения кожи, без сильной боли и нередко при нормальной или субфеб-
рильной температуре протекают пиемические артриты и все вообще мета-
статические гнойные воспаления при общем гнойном заражении не слишком
вирулентными микробами.
Поэтому мы можем поставить разбираемый нами гнойный артрит в пря-
мую причинную зависимость от остеомиелита большеберцовой кости. Вес-
ким основанием к такому предположению служит тот гнойник, который по-

---

188 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
явился у мальчика на грудной стенке через 2 недели после операции ос-
теомиелита. Итак, одинаково обоснованы и одинаково вероятны предполо-
жения о туберкулезном и о пиемическом артрите. И в том, и в другом слу-
чае экссудат в суставе должен быть гнойным, ибо хотя при туберкулезе он
мог бы быть и серозным, но значительные размеры параартикулярного вос-
паления дают нам право считать его гнойным. Точно решить вопрос о харак-
тере артрита нам совершенно необходимо, ибо лечение должно быть различ-
ным в зависимости от того, признаем ли мы артрит пиемическим или тубер-
кулезным. Решить этот вопрос, конечно, нетрудно: для этого нужно сделать
пробный прокол сустава и исследовать бактериологически полученный гной.
Исследование крови также может дать важные результаты. Конечно,
далеко не во всех случаях пиемии удается обнаружить циркулирующие в
крови микробы; вероятность найти их тем меньше, чем менее бурно протека-
ет болезнь.
Мы сделали прокол, получили шприц жидкого, серо-желтого гноя, и из
него выросла богатая культура стафилококка. Стафилококков в крови не
найдено, но обнаружен повышенный лейкоцитоз: на 4 000 000 красных кро-
вяных шариков 12 000 белых.
Итак, у больного пиемическое гнойное воспаление локтевого сустава;
как будто для подтверждения этого диагноза температура, не поднимавшая-
ся до сих пор выше 36,7°, накануне операции дошла до 38,Г.
Точно установленный диагноз определяет лечение. Необходимо немед-
ленно сделать артротомию и дренировать сустав. Эта задача кажется на-
столько простой, что в учебниках оперативной хирургии нередко не имеет-
ся специальных указаний; считают, что вскрыть сустав при гнойном воспа-
лении можно любым из разрезов, предложенных для резекции его. Так по-
ступал и я до недавнего времени, пока моя давнишняя неудовлетворенность
результатами оперативного лечения гнойных артритов не заставила меня
подвергнуть критике общепринятые методы артротомии
1
.
Чтобы показать, как не следует оперировать при гнойном воспалении
локтевого сустава, я приведу весьма поучительный пример такого же пиеми-
ческого воспаления сустава, как и у мальчика А., но протекавшего весьма
бурно.
Больной А., 15 лет, поступил 2/XI 1920 г. в тяжелом состоянии, с очень большой,
распространяющейся на нижнюю челюсть и в околоушную область воспалительной опухо-
' В настоящее время при вялом течении гнойного артрита и отсутствии выраженной клинической
картины сепсиса, как это описано в разбираемом проф. В. Ф. Войно-Ясенецким наблюдении, следует
испробовать закрытый метод лечения гнойного артрита, не прибегая к срочной артротомии. С этой
целью необходимо сделать пункцию сустава, отсасывание гноя и ввести в суставную полость
500-600 тысяч единиц пенициллина и 500 тысяч единиц стрептомицина. Хорошая иммобилизация конеч-
ности глухой гипсовой повязкой обязательна.
Желательно выяснить чувствительность высеянной из гноя микробной культуры к антибиотикам.
Введение антибиотиков в полость сустава можно повторить, произведя предварительное отсасы-
вание гноя. С этой целью требуется сделать окно в гипсовой повязке.
При лечении пиемических (метастатических) артритов надо обращать особое внимание на лече-
ние гнойного очага, вызвавшего пиемию. Устранение или дренирование такого очага — одно из обяза-
тельных условий борьбы с общей гнойной инфекцией.
У больных с явлениями гнойного артрита и тяжелым клиническим течением заболевания бывает
необходима артротомия, причем вскрытие локтевого сустава по В. Ф. Войно-Ясенецкому (см. дальше)
заслуживает полного внимания. (Ред 111.)
Дозировка пенициллина не должна быть меньше 4—5 млн ЕД (Ред. IV).

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 189
лью в правой подчелюстной области. Немедленно был сделан разрез и пальцем проложен
путь очень глубоко, до самой слизистой оболочки рта, но гноя нигде не найдено. Тем не менее
опухоль стала быстро исчезать. Уже на следующий день больной жаловался на боль в правом
локтевом суставе, и температура продолжала держаться около 39° и выше. 4/XI замечена
припухлость в области сустава, и на следующий день под эфирным опьянением сустав вскрыт
боковым латеральным разрезом. Дренажная трубка введена в задний отдел сустава, из которо-
го вытек довольно густой гной. Улучшения после этой операции не последовало, температура
не понижалась, а опухоль сустава еще более увеличилась. 15/XI произведена третья опера-
ция под эфирным опьянением. Сустав широко вскрыт медиальным разрезом, и из переднего
отдела его вытекло около столовой ложки густого гноя. Исследование пальцем показало, что
гной вышел далеко за пределы сустава, по направлению вверх, отслоил плечевую мышцу
почти до середины плечевой кости и отсюда распространился на заднюю поверхность плеча,
между медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы, точно следуя ходу лучевого
нерва sulcus radialis. В промежутке между m. brachioradialis и т. brachialis сделан второй
разрез, и в него выведены конец дренажной трубки, проложенной вдоль лучевого нерва, и
вторая трубка, проведенная поперек, через передний отдел сустава, из медиального разреза.
Состояние больного не улучшилось и после этой основательной операции, и температура
продолжала держаться на высоких цифрах. Опухоль в проксимальной трети предплечья все
увеличивалась, но задержки гноя нигде нельзя было заметить. 23/XI произведена четвертая
операция; снова обследована пальцем вся гнойная полость, и найдено, что она распространяет-
ся в глубину предплечья. Палец проникал вниз по поверхности глубокого сгибателя пальцев
до границы верхней и средней трети предплечья, тем не менее задержки гноя здесь не было.
Для дренирования этого глубокого кармана сделан разрез на медиальной стороне предплечья,
в промежутке между m. flexor carpi ulnaris и т. Пехог digitorum sublimis. Второй разрез
сделан на переднелатеральной стороне предплечья в промежутке между m. brachioradialis и
т. pronator teres; через оба разреза проведена дренажная трубка. 26/XI, ввиду того, что
температура не понижалась, сделана внутривенная инъекция колларгола (10 мл 2% раство-
ра). Никакого влияния на температуру колларгол не оказал, и она продолжала неправильно
колебаться, повышаясь по вечерам до 38,3—39,5°. Только с 11/XII температура стала почти
нормальной. 14/ХП удалены все дренажные трубки. В дальнейшем заживление ран шло без
осложнений, но параартикулярная припухлость исчезала медленно. Делать пассивные движе-
ния в суставе не удавалось вследствие сильной болезненности, образовался анкилоз под ту-
пым углом. За 3 недели до выписки был замечен паралич лучевого нерва.
В этом случае мне едва удалось спасти больного, и исход гнойного арт-
рита был печальный: не только образовался анкилоз в непригодном для
пользования рукой положении, но и остался паралич лучевого нерва. Через
несколько месяцев пришлось сделать резекцию сустава и больному при-
шлось удовольствоваться анкилозом под прямым углом. Паралич лучевого
нерва, зависевший от неврита, находившегося в гное нерва, прошел, к сча-
стью, сам по себе через полгода. Всех этих тяжелых осложнений можно
было бы избежать, если бы были выполнены все те условия, которым долж-
на удовлетворять артротомия при гнойном воспалении сустава.
Крайне неправильно мнение, что артротомия при гнойном воспалении
может быть сделана так же, как и при других показаниях. Напротив, всякая
артротомия должна точно соответствовать цели, ради которой она произве-
дена, и потому необходимо отдать себе ясный отчет в том, что при гнойном
воспалении цель наша состоит в надежном дренировании всех частей сус-
тавной полости. Можем ли мы, однако, считать, что полость локтевого сус-
тава в топографоанатомическом и патологоанатомическом отношениях пред-
ставляется единой и простой и что поэтому достаточно дренировать ее лишь
сзади? Никоим образом, ибо достаточно взглянуть на скелет локтевого сус-
тава, чтобы понять, насколько сложна форма суставной полости уже в за-
висимости от рельефа суставных концов костей; это ведь не один сустав, а
целых три, и только капсула у них общая, а капсула эта с боков, где распо-

---

190 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ложены боковые связки, почти вплотную прилегают к костям, и потому
передний отдел суставной полости только узкими боковыми щелями сообща-
ется с задним; достаточно воспалительного припухания синовиальной обо-
лочки при гнойном артрите, чтобы сообщение это окончательно прервалось.
Таким образом, и с топографоанатомической, и с патологоанатомичес-
кой точки зрения мы должны считать передний и задний отделы сустава
почти самостоятельными, и потому при гнойном воспалении сустава необхо-
димо отдельно вскрыть и дренировать и передний, и задний отделы его.
Больной А. чуть не погиб только вследствие того, что я при первой опера-
ции не вскрыл и не дренировал передний отдел сустава, а сделал это слиш-
ком поздно, когда застоявшийся здесь гной уже прорвался за пределы сус-
тавной сумки, в глубину локтевого сгиба, и распространился далеко на пле-
чо и предплечье. Однако в данном случае меня нельзя обвинить в невеже-
стве, ибо я действовал по общепринятым в то время хирургическим прави-
лам, и только плохие результаты, полученные у больного А., заставили меня
призадуматься и выработать тот метод лечения гнойных артритов локтевого
сустава, который я сейчас опишу.
Вскрытие заднего отдела сустава не представляет затруднений. Те мес-
та по бокам olecrani и сухожилия m. tricipitis, где нет мышц и где капсула
сустава выпячивается при растяжении ее экссудатом, естественно, должны
быть использованы для разрезов. Нужно ли, однако, делать здесь два разре-
за или достаточно одного? Если руководствоваться общим правилом, по ко-
торому дренажные трубки выполняют свое назначение наиболее совершен-
но тогда, когда оба конца их выведены в повязку, то следовало бы всегда
делать два разреза и проводить трубку насквозь в поперечном направлении.
Но дело в том, что если разрезы сделать непосредственно у краев локтево-
го отростка, то расстояние между ними будет незначительно и через боко-
вые части заднего отдела сустава трубка не пройдет; здесь останутся карма-
ны, не вполне надежно дренированные. Поэтому разрезы следует распола-
гать подальше от локтевого отростка, но это возможно только на задне-
латеральной стороне, на медиальной же стороне опасность ранения локтево-
го нерва не позволяет отдаляться от локтевого отростка. Пожалуй, правиль-
нее ограничиваться одним задним разрезом, расположенным как можно лате-
ральнее; он может даже проникать через mm. extensores carpi radiales; от-
сюда трубка проводится в поперечном направлении через задний отдел сус-
тава. При таком образе действий устраняется опасность неврита локтевого
нерва, всегда грозящая при заднемедиальном разрезе, расположенном в бли-
жайшем соседстве с нервом.
Задача дренирования переднего отдела сустава представляется на пер-
вый взгляд весьма трудно разрешимой, ибо спереди суставная сумка покры-
та мощными группами мышц и, кроме того, доступ к ней преграждают важ-
ные сосуды и нервы. Три группы мышц расположены впереди сустава: по-
средине широким валом возвышаются m. biceps brachii и т. brachialis, лежа-
щий непосредственно на капсуле сустава; с медиальной стороны расположе-
на большая группа сгибающих кисть и пальцы мышц, берущих начало от
медиального надмыщелка плеча, а с латеральной стороны стройным изгибом
переходят с плеча на предплечье m. brachioradialis и т. extensores carpi
radiales longus и brevis.
В промежутке между этой группой мышц и срединной группой прохо-
дят лучевой нерв и a. recurrens radialis, а между срединной и медиальной

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 191
группами расположены срединный нерв и плечевая артерия с сопровождаю-
щими ее венами. Если бы нам пришлось иметь дело только с мышцами, то
можно было бы получить доступ к суставной сумке в промежутках между
боковыми группами мышц и срединной, но a. cubitalis и п. medianus нельзя
миновать, ибо их разветвления, в особенности a. interossea, фиксируют их
почти неподвижно, да, кроме того, проводить дренажную трубку из гнойной
полости рядом с обнаженным нервом, конечно, нельзя.
Нам не остается поэтому другого пути, как только через медиальную и
латеральную группы мышц, и этот путь весьма прост. На медиальной сторо-
не нужно сделать параллельный оси конечности разрез длиной около 3 см,
расположенный приблизительно на 1 см кнаружи от верхушки медиального
надмыщелка плеча; середина разреза должна приходиться на уровне этой
верхушки. Разрез делают сразу до кости, т. е. до передней поверхности
основания надмыщелка; в верхней половине разрез рассекает лишь кожу,
фасцию и надкостницу, а в нижней — отчасти или полностью m. pronator
teres. Когда нож дошел до кости, его поворачивают к середине локтевого
сгиба и, растягивая рану крючками, углубляются ножом по направлению к
суставу, строго придерживаясь поверхности надмыщелка и как бы срезая
его надкостницу. Когда нож доходит до края trochleae, он неизбежно должен
вскрыть прикрепляющуюся здесь суставную сумку. Таким образом, безо вся-
кой опасности для артерии и срединного нерва, остающихся далеко спереди,
и при незначительном повреждении мышц вы вскрываете сустав с передне-
медиальной стороны. Из этого разреза легко можно провести корнцанг че-
рез сустав в поперечном направлении и концом его выпятить суставную
сумку с переднелатеральной стороны. Над выпячивающимся концом корн-
цанга располагаются мышцы латеральной группы, и вам остается сделать
лишь небольшой разрез через них и суставную сумку. Чтобы закончить
операцию, надо вывести в этот разрез конец корнцанга и, захватив им дре-
нажную трубку, протянуть ее поперек сустава, извлекая корнцанг обратно.
Как показали мои наблюдения на трупах, лучевой нерв не подвергается
при этом опасности, хотя проходит очень близко от суставной сумки; он
остается не только кпереди от корнцанга, но и по крайней мере на 1 см к
середине от выпячивающегося конца его, и потому ранения нерва не следует
опасаться. Повреждения мышц латеральной группы также почти не имеют
значения, ибо небольшой разрез через них проходит вдоль их волокон.
Такую операцию, длившуюся 2-3 минуты, я сделал мальчику А. под
эфирным опьянением. Вероятно, вследствие того, что при пробном проколе
из сустава было удалено более 5 мл гноя, я нашел при операции лишь не-
большое количество слизисто-гнойной жидкости со свертком фибрина в зад-
нем отделе сустава, а в переднем и этого не было. Крахмальная повязка была
наложена в положении сгибания предплечья под тупым углом, близким к
прямому, так как только при таком положении обе дренажные трубки нахо-
дятся в наилучших условиях: при сгибании под острым углом была бы сдав-
лена задняя трубка, а при разгибании — передняя. В день операции темпе-
ратура повысилась до 39°, но уже на четвертый день литически упала до
нормы и мальчик чувствовал себя превосходно. Повязку мы сменили только
на шестой день, она была мало пропитана гноем, а сустав найден в отлич-
ном состоянии. Я думаю, что при ранней артротомии по описанному способу
такое быстрое и ничем не осложненное выздоровление должно составлять
правило. А вот каково течение болезни при неправильном лечении.

---

192 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Парамон К., 35 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 8/Ш 1911 г. В пер-
вой половине декабря 1910 г. на задней стороне правого локтевого сустава появился пузырь,
как от ожога, затем весь сустав сильно распух, покраснел и стал чрезвычайно болезненным.
Приблизительно через неделю больной поступил в участковую земскую больницу, где
был сделан разрез, не давший никакого облегчения. Через 9 дней, несмотря на то, что темпе-
ратура у больного оставалась высокой (около 40°), он был выписан и в течение 3 недель
ходил на фельдшерский пункт; затем ввиду ухудшения снова поступил в больницу, пробыл в
ней 20 дней и опять после выписки ходил на перевязку к фельдшеру в течение 3 недель. Ко
мне больной поступил в тяжелом состоянии. Он измучен и ослаблен болями и долгой лихо-
радкой и оберегает больной сустав. Вся область локтевого сустава веретенообразно утолще-
на, кожа над ним несколько лоснится, синевато-красноватого цвета. Кнутри от локтевого отро-
стка небольшой отечный рубец на месте бывшего разреза. Безболезненные активные движе-
ния возможны приблизительно в половине нормального объема; производимые в большем
объеме движения вызывают боль. Ясно обнаруживается боковая подвижность костей предпле-
чья. Все движения сопровождаются резким хрустом. Температура нормальна.
Итак, уже 3 месяца у больного длится тяжкое воспаление локтевого
сустава. Он своевременно обратился к врачу, но надлежащей помощи не
получил. Было сделано то, что обычно делают сельские врачи: сустав
вскрыт маленьким разрезом, и в него даже не введена дренажная трубка.
Несведущие в хирургии, но принужденные ею заниматься, врачи обыкно-
венно вполне удовлетворяются, если увидят, что при разрезе потек гной;
дальше все сводится к нескончаемым перевязкам и ожиданию, когда же, на-
конец, опадет воспалительная опухоль и больной выздоровеет.
Почему же, однако, больной не выздоровел, почему не опадает воспали-
тельная опухоль сустава? Объяснение просто: в первое время после разреза
гной кое-как вытекал из сустава, затем ранка заросла отечными грануляция-
ми, сток гноя все более затруднялся и, наконец, прекратился. Вирулент-
ность гноеродных микробов, очевидно, стала слабее, и процесс перешел в
хроническую форму. Это сказывается в том, что общее состояние здоровья
было удовлетворительно и температура нормальна. Однако патологические
изменения в суставе, обусловленные нагноением, неуклонно прогрессиру-
ют. Боковая подвижность и хруст при движении с несомненностью свиде-
тельствуют о том, что фиброзная сумка и связки в значительной мере пост-
радали, а хрящевая и, вероятно, костная ткани более или менее глубоко
изъедены. Синовиальная оболочка покрыта дряблыми, отечными грануляция-
ми; в полости ее содержится жидкий гной; отечность рубца служит досто-
верным признаком наличия гноя в глубине. Не совсем понятна только безбо-
лезненность активных движений. Правда, когда гнойный процесс переходит
в хроническую форму, боли вообще резко уменьшаются, но язвенное разру-
шение суставных хрящей всегда сопровождается резкой болезненностью при
движениях.
10/Ш операция под хлороформным наркозом. Локтевой сустав резецирован через зад-
ний продольный разрез. Локтевой отросток оказался сильно разрушенным и отделившимся у
основания. На суставной поверхности плечевой кости сильно изъеден хрящ; менее всего по-
ражена головка лучевой кости. Рана зашита с марлевым выпускником, удаленным на другой
день. Рука иммобилизована картонной шиной в полусогнутом положении. Через неделю нача-
ты пассивные движения. Через 40 дней после операции больной выписан с зажившей раной и
прекрасной подвижностью в резецированном суставе, мало отличавшейся от нормальной. При
микроскопическом исследовании кусочков обросшей грануляции синовиальной оболочки из
разных мест сустава найдена лишь обыкновенная воспалительная ткань.

---

Г Л А В А XIV