Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА
Начнем с типичного примера околочелюстной флегмоны зубного проис-
хождения.
Яков О., 40 лет, в конце июля 1922 г. просидел ночью несколько часов под открытым
небом и почувствовал, что ему продуло правую сторону лица. Непосредственно после этого
сильно разболелся правый нижний зуб мудрости, который и
был через 4 дня извлечен зубным врачом, но боли от этого
нисколько не уменьшились; напротив, близ угла челюсти по-
явилась опухоль и начались невралгические боли в области
всех трех ветвей правого тройничного нерва. Больного лечили
гальванизацией и согревали щеку электрической лампочкой.
Боли несколько ослабли, но опухоль у угла челюсти все увели-
чивалась, а температура неправильно повышалась, колеблясь
между 37,4 и 38,7°. Больной очень страдал и мог спать только
сидя за столом и склонив голову на подушку. Уже вскоре пос-
ле извлечения зуба появилось полное сведение челюстей.
Только через 25 дней после начала болезни больной по-
ступил в больницу с большой воспалительной опухолью, зани-
мавшей всю зачелюстную ямку и большую часть околоушной
области. По внешнему виду эта опухоль, обозначенная на
р
in с - 'а
рис. 19 штриховкой, очень похожа на опухоль при паротите, 1.
ИС
' Ьольнои Яков
обычные границы которой обозначены пунктиром. При ощу- Глубокая околочелюстная
пывании наибольшая болезненность определяется в той части флегмона зубного происхо-
опухоли, которая расположена над углом челюсти и непосред- ждения (схема).

---

74 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ственно позади него. Рот можно раскрыть только винтовым роторасширителем; тогда ощупы-
вание показывает, что небольшая воспалительная припухлость имеется только на наружной
поверхности челюсти, в самой задней ее части. Больной с трудом проглатывает только жид-
кость. Распознан гнойный периостит челюсти, локализующийся под m. masseter, и 24/V1U
сделана операция под эфирным опьянением. Глубоким дугообразным разрезом у угла челюсти
вскрыт абсцесс, расположенный на внутренней поверхности восходящей ветви челюсти под
m. pterygoideus interims и содержавший около столовой ложки густого гноя; другой абсцесс
помещался под m. masseter в зачелюстной ямке. Задний край челюсти на довольно большом
протяжении был обнажен от надкостницы. Больной тотчас же получил большое облегчение.
Вскоре наступило выздоровление.
В этой истории болезни мы видим важнейшие черты клинической кар-
тины глубоких околочелюстных флегмон. Начинаются эти флегмоны, как
правило, заболеванием зуба, именно периодонтитом или воспалением десне-
вого кармана над прорезающимся зубом мудрости. Иногда это связано с та-
кими на первый взгляд ничтожными поводами, как высверливание мало бес-
покоящего больного кариозного зуба или извлечение сильно расшатанного
зуба. Поэтому для диагностики глубоких флегмон лица необходимо тща-
тельное исследование полости рта, особенно нижних коренных зубов. Не-
редко мы находим при этом ярко выраженное воспаление слизистой оболоч-
ки у нижнего зуба мудрости с выделением гноя из-под нее. Иногда истечение
гноя увеличивается при давлении на опухоль у угла челюсти. При иссле-
довании может быть найдена припухлость и отек слизистой оболочки дна
рта, особенно выпячивание ее, и боль при ощупывании, что свидетельствует
о распространении флегмоны в клетчатку дна рта. Васмунд (Wassmund)
указывает, что при флегмоне крылонёбной ямки можно иногда прощупать
через рот припухлость между бугром верхней челюсти и венечным отростком
нижней.
Исследованию полости рта почти всегда мешает сведение челюстей,
которое мы считаем одним из важнейших симптомов околочелюстных
и парафарингеалъных флегмон. Из всех наших больных с флегмонами
жевательного пространства только у одной рот раскрывался почти свободно.
У нее флегмона локализовалась под m. masseter и под т. pterygoideus interims,
но гной прорвался в рот и в большом количестве вытекал из-под слизистой
оболочки у зуба мудрости. Этим, конечно, и объясняется отсутствие тризма.
Степень тризма бывает различной — от полного сведения челюстей до
открывания их на 1,5—2 см. При самых тяжелых гнилостных флегмонах,
приводящих к распаду жевательных мышц, мы наблюдали незначительные
степени сведения челюстей.
Для исследования полости рта в большинстве случаев приходится при-
менять винтовой роторасширитель Гейстера, но действовать им надо очень
осторожно и медленно, не только потому, что раскрывание рта очень болез-
ненно, но и потому, что грубое и быстрое расширение может вызвать вне-
запную смерть больного вследствие рефлекторной остановки сердца [Парч
(Partsch)]. Васмунд указывает, что вслед за насильственным раскрыванием
рта нередко наступает потрясающий озноб и температура поднимается до
40-41°, а в одном случае Клештад (Klestadt) наступил сильнейший цианоз и
смертельная асфиксия. При сильном тризме следует впрыскивать новокаин
в m. masseter и т. pterygoideus internus.
Боли в области задней половины нижней челюсти, а нередко и во всей
половине головы начинались почти у всех наших больных очень рано, уже

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА
75
в день манипуляций на больном зубе или на следующее утро, и были на-
столько мучительны, что больные не спали подряд много ночей, а некоторые
даже теряли сознание. Таких сильных болей не бывает при паротите, с ко-
торым часто смешивают глубокие флегмоны лица.
Столь же рано начинается и лихорадка, дающая всегда неправильную
кривую и редко достигающая очень высоких цифр. При самых тяжелых,
смертельных гнилостных флегмонах мы часто встречали лишь субфебриль-
ную температуру, с которой резко расходилась очень высокая кривая пуль-
са. Так, например, у больного с гнилостной парафарингеальной флегмоной,
осложненной затеками на шею и в переднее средостение, температура была
36,5°, а пульс 160.
Не только при такой тяжелой гнилостной интоксикации, но и при более
легкой инфекции обычными гноеродными микробами общее состояние боль-
ных часто бывает очень тяжелым и может сопровождаться бредом в течение
2-3 недель.
Потрясающие ознобы при околочелюстных флегмонах мы наблюдали
нечасто, но при парафарингеальных флегмонах, осложняющих ангины, они
наблюдаются почти всегда и являются одним из важнейших клинических
симптомов. Воспалительная опухоль лица и шеи в большинстве случаев
Рис. 20. Различные лока- Рис. 21. Локализация око- Рис. 22. Обширная около-
лизации околочелюстных лочелюстной флегмоны, челюстная флегмона (схе-
возникающей в результа- ма).
те остеопериостита тела
нижней челюсти (схема).
флегмон (схема).
1, 2 — наиболее частые вариан-
ты границ воспалительной при-
пухлости; 3 — распространение
последней на подчелюстную об-
ласть.
бывает приблизительно такой, как и у Якова О., история болезни которого
приведена выше. Очень характерно, что опухоль ограничивается обычно уг-
лом челюсти, зачелюстной ямкой и trigonum caroticum. Наиболее частые
варианты границ этой опухоли указаны на рис. 20 под цифрами 1 и 2.
В 2 случаях при такой же локализации гноя, как и у Якова О., опухоль,
типично расположенная под углом челюсти, распространялась также в
подчелюстную область (рис. 20, 3).
Если околочелюстная флегмона локализуется в области горизонтальной
части челюсти (остеопериостит тела челюсти), то опухоль занимает всю
подчелюстную область и нижнюю часть щеки до уровня дна рта (рис. 21),

---

76
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
а нередко распространяется и в regio mentalis. Совершенно такая же опухоль
была у больного, у которого во время операции был обнаружен обширный осте-
омиелит челюсти с почти полным расплавлением внутренней крыловидной
мышцы и большим скоплением гноя в парафарингеальном пространстве.
Очень большую опухоль щеки, угла челюсти и подчелюстной области
(рис. 22), представлявшую собой суммирование опухолей, изображенных на
рис. 19 и 21, мы видели у больного с флегмоной под m. masseter и с обеих
сторон горизонтальной части челюсти в области коренных зубов.
Такие типичные формы воспалительная опухоль имеет при флегмонах,
вызываемых обычными гноеродными микробами, но при гнилостных ана-
эробных флегмонах дело обстоит иначе. У больного Ахуна X., история бо-
лезни которого приведена в разделе «Осложнения и прогноз», огромная опу-
холь занимала всю правую половину лица (рис. 23). Напротив, у Алима Ю.,
умершего от газовой флегмоны парафарингеального пространства, шеи и
переднего средостения, никакой опухоли не было, а был только отек всей
передней области шеи.
У больного Б. гнилостная флегмона локализовалась под m. masseter и
т. pterygoideus internus, под фасцией т. temporalis и в spatium pterygo-
mandibulare. При этом у угла челюсти была небольшая твердая опухоль, а в
височной области — разлитая флюктуирующая припухлость. Только в этом
Рис. 23. Больной Ахун X. Гни-
лостная околочелюстная флегмо-
на, распространившаяся на всю
правую половину лица (схема).
Рис. 24. Больная Юлия Ж. Лока-
лизация припухлости при гнило-
стной флегмоне парафарингеаль-
ного пространства, распростра-
нившейся в ложе околоушной и
подчелюстной слюнных желез
(схема).
случае, а также у Ахуна X. мы наблюдали флюктуацию, у остальных же
наших больных опухоли были твердыми, что является характерной чертой
опухолей при глубоких флегмонах лица.
У Юлии Ж., умершей во время операции по поводу гнилостной флегмо-
ны, исходившей от миндалины, была очень большая опухоль (рис. 24).
Вскрытие показало, что опухоль зависела от влажной гангрены околоушной
и подчелюстной слюнных желез и боковой стенки глотки. Это была гнилос-
тная флегмона парафарингеального пространства, распространившаяся в
ложе околоушной и подчелюстной слюнных желез. И здесь, следовательно,

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 77
большая опухоль была вызвана не активной воспалительной реакцией окру-
жающих гнойный очаг тканей и лимфатических желез, как при более добро-
качественных флегмонах, а влажной гангреной и отеком покровов.
При гнилостных флегмонах кожа над ними часто бывает ярко-красной,
почти как при роже, и на ней нередко видны небольшие пузырьки с мутным
кровянистым экссудатом. У Юлии Ж. в подбородочной области имелось до-
вольно большое пятно серо-фиолетового цвета, окруженное зоной резко
бледной кожи. У другого больного отчетливо ощущалась крепитация газо-
вых пузырьков над опухолью у угла челюсти.
При всех разновидностях глубоких флегмон лица, особенно при флег-
монах языка, мы довольно часто наблюдали очень распространенный herpes
labialis и herpes nasalis, исчезавший при излечении флегмон.
Воспалительная краснота кожи при флегмонах, вызванных обычными
гноеродными микробами, гораздо менее интенсивна, чем при гнилостных и
газовых флегмонах, а иногда и совсем незначительна. Но при них часто рез-
ко выражен воспалительный отек подкожной клетчатки, далеко выходящий
за пределы опухоли. Так, при небольшой опухоли у угла челюсти отек не-
редко распространяется на всю щеку и даже на веки. При ощупывании опу-
холи надо точно определить, где кончается опухоль и где начинается отек.
Воспалительную опухоль при глубокой околочелюстной флегмоне врачи,
даже опытные хирурги, очень часто принимают за паротит, но именно только
на первый взгляд. Имеется существенная разница формы опухоли при паро-
тите и при околочелюстной флегмоне. Наиболее существенно то, что при
паротите опухоль распространяется позади ушной мочки, над верхушкой со-
сцевидного отростка, чего не бывает при околочелюстных флегмонах, и не
спускается ниже угла челюсти, тогда как для флегмоны типично образование
опухоли именно в области угла челюсти и trigonum caroticum. Кроме того,
при паротите опухоль обычно достигает скуловой дуги, тогда как при флегмо-
не она чаще всего не поднимается выше середины жевательной мышцы.
Края опухоли при паротите часто бывают резко ограничены, закругле-
ны и круто спускаются, при глубоких же флегмонах опухоль определенных
краев не имеет и незаметно переходит в отек окружающих частей.
В анатомической части мы уже говорили, что фасциальное ложе около-
ушной железы сообщается с парафарингеальным пространством и в нем при
парафарингеальных флегмонах могут образоваться затеки. Но и первичный
паротит не особенно редко дает начало флегмоне парафарингеального про-
странства.
В первом случае опухоль имеет типичные для глубоких флегмон свой-
ства, т. е. она тверда и непременно локализуется не только в околоушной
области, но и позади угла челюсти, и в trigonum caroticum, а иногда и в
подчелюстной области. Кроме того, решающее значение при этом имеет
тризм, почти всегда наблюдающийся при глубоких флегмонах лица, почему
дифференциальный диагноз в таких случаях не представляет затруднений.
Если первичный паротит осложняется парафарингеальной флегмоной,
то в диагностическом отношении дело обстоит просто: при всяком тяжелом
паротите надо предполагать это осложнение и нередко можно его устано-
вить ощупыванием боковой стенки глотки, при котором позади миндалины
находят выступающую внутрь воспалительную припухлость, при операции
же всегда надо искать затек в парафарингеальное пространство.

---

78 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Опухоль при парафарингеальных флегмонах мало отличается от опухо-
ли при околочелюстных флегмонах. Она также локализуется у угла челюсти,
а иногда и в подчелюстной области и даже флюктуирует здесь, если уже
образовался гнойный затек в ложе подчелюстной железы.
Сведение челюстей бывает в большинстве случаев и при парафаринге-
альных флегмонах, особенно если гнойник локализуется в верхней части
парафарингеального пространства. В анатомической части указывалось, что
при парафарингеальных флегмонах находили гнойную инфильтрацию или
даже ограниченный абсцесс во внутренней крыловидной мышце. Если даже
дело не доходит до столь явного поражения мышцы, то во всяком случае она
соприкасается с гнойником и отделена от него только тонкой фасцией. По-
нятно поэтому сведение челюстей и при парафарингеальных флегмонах.
Опухоль у угла челюсти при глубоких флегмонах лица зависит главным
образом от воспалительного набухания регионарных лимфатических желез,
расположенных в trigonum caroticum, непосредственно под задним брюшком
m. digastrici (верхняя группа глубоких шейных желез). Очень редко дело
здесь доходит до гнойного расплавления желез и аденофлегмоны; опухоль
почти всегда исчезает после вскрытия околочелюстной или парафарингеаль-
ной флегмоны. Однако при сепсисе после ангины, когда в клинической кар-
тине доминирует распространение инфекции по лимфатическим сосудам,
наблюдается, как правило, гнойное или гнилостное размягчение лимфати-
ческих желез, часто с образованием аденофлегмон, причем часто бывают по-
ражены не только близлежащие регионарные железы, но и разные другие
группы глубоких желез. Это можно установить по болезненной припухлос-
ти вдоль яремной вены, которая и сама в таких случаях бывает плотной и
утолщенной вследствие тромбофлебита. Отоларингологи придают этому при-
знаку большое значение.
Затруднение глотания бывает почти постоянным симптомом глубоких
флегмон, особенно парафарингеальных, и объясняется воспалительным оте-
ком боковой стенки глотки, особенно задних дужек миндалины. Иногда дело
доходит и до затруднения дыхания вследствие отека входа в гортань.
Необходим, конечно, самый тщательный осмотр и ощупывание минда-
лин и их окружности, при этом здесь нередко обнаруживается первичный
очаг в виде гнойника, прорвавшегося в парафарингеальное пространство.
Чтобы установить наличие маленьких абсцессов под миндалиной, требует-
ся специальный большой опыт и знания. Описано немало случаев, когда их
находили только после удаления миндалины, казавшейся почти здоровой,
или после оперативного отделения верхней ее половины. В десятом случае
Френкеля клинически считалась пораженной правая миндалина и дважды
был вскрыт исходивший от нее абсцесс, а на аутопсии под левой миндали-
ной найден гнилостный очаг, давший начало смертельному флебиту.
Невралгические боли в области тройничного нерва, которые мы на-
блюдали только один раз у Якова О. (история болезни приведена в начале
этого раздела), представляют редкий симптом при глубоких флегмонах лица;
вообще симптомы участия периферических нервов в флегмонозных воспа-
лениях наблюдаются редко. В литературе я нашел лишь 5 случаев, в кото-
рых отмечены симптомы со стороны нервов.
Приведем несколько типичных примеров клинической картины флегмо-
ны щеки. В анатомической части была приведена история болезни г" бенкя

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 79
11 лет, умершего от первичной флегмоны щеки, осложнившейся переходом
инфекции по bula Bichati в spatium pterygomandibulare и в полость черепа
через foramen ovale и foramen rotundum.
А вот пример легко протекшей флегмоны щеки, тоже первичной и об-
разовавшейся, вероятно, вследствие гнойного расплавления щечных лимфа-
тических железок, инфицированных из кариозных верхних зубов.
Клавдия С, 23 лет, поступила в больницу 14/1 1937 г. На губах очень распространен-