Классификация операций. Этапы операций. Название операций

Остановка кровотечения при ранах шеи.
Особенностью операций на шее является постоянная 
необходимость манипулировать с большим количеством крупных вен, повреждение которых приводит к двум 
весьма тяжелым последствиям: кровотечению и воздушной эмболии.
Кровотечение при повреждении вен шеи может быть весьма значительным, так как при натуживании и 
кашле в них возникает довольно высокое кровяное давление. Небольшой плохо перевязанный сосуд внезапно 
начинает так сильно кровоточить, что заливает все операционное поле и затемняет анатомические 
взаимоотношения. Принято за правило тщательно перевязывать всякий, даже мелкий сосуд. Не следует 
оставлять на сосудах кровоостанавливающие зажимы в ране, так как стенка вен легко разрывается под 
тяжестью инструмента; не следует пользоваться колющими инструментами (зажимы Кохера, хирургические 
пинцеты, острые крючки), которые могут незаметно ранить вену.
Еще более тяжелое осложнение представляет воздушная эмболия. Причиной ее является то, что при 
вдохе в венах шеи возникает отрицательное давление, а просвет многих вен шеи при ранении остается 
открытым, так как стенки их спаяны с соединительнотканными фасциальными отрогами. Этому же 
способствует и то обстоятельство, что в венах шеи отсутствуют клапаны.
Главное внимание хирурга должно быть устремлено на профилактику эмболии. Во первых этому 
способствует послойное, анатомическое и щадящее оперирование; а так же общее обезболивание, которое 
предотвращает усиленные вдохи, возникающие при ощущении боли при местном обезболивании. Усиленные 
вдохи вызывают понижение давления в венах шеи и создают условия, благоприятные развитию воздушной 
эмболии.
Трахеотомия и трахеостомия. 
Трахeостомия-
операция вскрытия трахеи (трахеотомия) и введение в ее просвет канюли с целью 
восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей. В основном 
трахеостомия выполняется по экстренным показанием.
Показания для трахеостомии:
1. Инородные тела верхних дыхательных путей.
2. Нарушение дыхания при открытых и закрытых повреждениях гортани и трахеи.
3. Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, коклюш, корь, грипп и др.).
4. Стенозы гортани при хронических специфических инфекционных заболеваниях (сифилис, 
туберкулез и др.).
5. Острые стенозы гортани при ее неспецифических воспалительных заболеваниях (ларингит, ложный 
круп и др.).
6. Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями.
7. Сдавление колец трахеи извне увеличенной щитовидной железой, аневризмой, воспалительным 
инфильтратом.
8. Аллергический отек гортани.
В плановом порядке трахеостомия выполняется при некоторых заболеваниях, когда имеется 
необходимость больного в течение длительного времени подключать к аппарату искусственной вентиляции. К 
этим состояниям относятся:
•
Черепно
-
мозговые травмы.
•
При тяжелых операциях, выполняемых на органах грудной клетки и брюшной полости.
•
При некоторых
отравлениях.
•
Отек гортани при ожоговой болезни.
В целях экономии времени в некоторых экстренных случаях трахеостомия выполняется без 
обезболивания. Чаще операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией с применением 0.5% 
раствора новокаина. У детей операция выполняется под общим обезболиванием.
Положение больного при трахеостомии
—
лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, голова 
фиксирована в сагиттальном положении и запрокинута назад.
В некоторых экстренных случаях трахеостомия выполняется в положении сидя с запрокинутой назад 
головой.
В зависимости от уровня вскрытия трахеи различают 3 вида трахеостомий:
1.
Верхняя трахеостомия 
— 
выше перешейки щитовидной железы.
2.
Нижняя трахеостомия 
— 
ниже перешейки щитовидной железы.
3.
Средняя трахеостомия 
— 
на уровне перешейки щитовидной железы.
При верхней трахеостомии рассекают 2
-
е и 3
-
е кольца трахеи, при средней трахеостомии 
-3-
е
-4-
е 
кольца, при нижней трахеостомии 
- 5-
е
-6-
е кольца. Нижняя трахеостомия имеет преимущества:
Нижняя трахеостомия производится в основном у детей из
-
за высокого расположения перешейка 
щитовидной железы и выаженного связочного аппарата. 
Для проведения трахеостомии необходим общий набор инструментов 
— 
скальпели, пинцеты, крючки, 

---

кровоостанавливающие зажимы и специальные инструменты, которые используются только при 
трахеостомии:
•
Трахеостомические канюли.
•
Острый однозубый крючок, который фиксирует кольца трахеи.
•
Тупой крючок Кохера, для отодвигания перешейки щитовидной железы.
•
Трахеорасширитель (ранорасширитель Труссо) 
— 
для расширения отверстия перед введением 
канюли.
При укладке больного хирург обязан следить за тем, чтобы середина подбородка, середина верхней 
вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались по одной линии.
При всех видах трахеостомии мягкие ткани вскрываются либо по средней линии,
либо поперечно, 
отодвигая срединную вену шеи. Несмотря на это, белая линия шеи при верхней и средней трахеостомии 
вскрывается только по средней линии. Предварительно 2
-
ая и 3
-
ая фасция шеи фиксируются пинцетами по 
бокам от белой линии и она вскрывается на
желобоватом зонде. При нижней трахеостомии, поскольку нет 
белой линии шеи, после вскрытия 2
-
ой фасции, обнажаются надгрудинное межапоневротическое 
пространство и 
arcus venosus yuguli
, которая отодвигается вниз. На зонде вскрывается 3
-
яя фасция. После 
этого претрахеальные мышцы тупым путем раздвигаются, и обнажается щитовидная железа, покрытая 
париетальным листком 4
-
ой фасции.
В зависимости от вида трахеостомии
—
выше или ниже перешейки щитовидной железы или с его 
пересечением, обнажаются кольца трахеи. При нижней трахеостомии после вскрытия париетального листка 4
-
ой фасции обнажается превисцералъное пространство, где располагаются венозное сплетение щитовидной 
железы и в некоторых случаях 
a.thyreoidea ima — 
низшая щитовидная артерия. Сосуды перевязываются.
Вскрытие колец трахеи один из самых ответственных этапов операции и требует осторожности и
внимательности. Вскрыте трахеи производится либо между кольцами
(поперечным разрезом), либо 
продольным разрезом с рассечением колец трахеи в зависимости от вида трахеостомии.
Однозубым острым крючком фиксируется и приподнимается кольцо трахеи, после чего с помощью 
остроконечного скальпеля вскрываются одно или несколько колец, при этом с помощью пальца или пластыря 
скальпель фиксируется так, чтобы длина его режущего конца была бы не более 1см. Такая фиксация не 
позволяет более глубокое проникновение скальпеля, что может привести к ранению задней стенки трахеи и 
пищевода. Трахеостомическое отверстие расширяетя специальным расширителем и в него вводится 
трахеостомическая канюля. Сначала канюлю вводят в сагиттальном направлении, затем ее поворачивают во 
фронтальном направлении и направляя вперед вводят ее в трахею. После рана послойно ушивается. Канюля 
фиксируется.
При проведении трахеостомии возможны технические ошибки, особенно если хирург отходит от 
средней линии. Осложнения могут развиваться как во время самой операции, так и в раннем и позднем 
послеоперационных периодах. Интраоперационные осложнения следующие:
1.
Кровотечения
-
вследствие повреждения крупных
артерий и вен шеи.
2.
Воздушная эмболия 
- 
при повреждении вен шеи.
3.
Асфиксия
-
неполное рассечение слизистой оболочки передней стенки трахеи и канюля не
вводится 
в просвет трахеи.
4.
Повреждение задней стенки трахеи и пищевода.
5.
Апноэ и коллапс после вскрытия трахеи, связанные со
спазмом бронхов.
Послеоперационные осложнения после трахеостомии следующие:
1.
Если диаметр канюли превышает диаметр трахеотомического отверстия, то при
длительном сдавливании канюлей колец трахеи могут развиться некроз хрящей и
слизистой.
2.
Если диаметр канюли меньше диаметра трахеотомического отверстия, могут развиться
подкожная и медиастинальная эмфиземы.
3.
Вторичные кровотечения, вызванные длительным сдавливанием канюлей крупных
артерий 
и вен шеи.
4.
Аспирационная пневмония.
5.
Грубый рубец и нарушение дыхания.
Неправильная фиксация канюли к ране может привести к деканюляции (выпадению канюли).