Ызбекистон Республикаси Со\лищни сащлаш вазирлиги

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни Сақлаш вазирлиги ______________________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2020 йил 31 декабрдаги 363 -сонли буйруғи билан тасдиқланган 153- рақамли тиббий ҳужжат шакли

СУВ НАМУНАСИНИ ОЛИШ

ДАЛОЛАТНОМАСИ ( АКТ)
20____йил «_______»________________

Намуна олинган жой_____________________________________________________________

Намуна олишдан мақсад_________________________________________________________

Намуна олиш услубини асословчи хужжатлар_____________________________________

___________________________________________________________________олинди

Намуна олинган кун ва вақт_____________________________________________________

Етказилган кун ва вақт___________________________________________________________

Лаборатория номи ва манзили____________________________________________________

Етказиш шароити___________________________ сақлаш шароити_____________________

Консервация усуллари___________________________________________________________

Намуна тартиб сони	Объект (артезиан қудуқ, сув ҳавзаси ва х.к. номи	Манзили	Олинган жой ва унинг чуқур- лиги	Қирғощдан масофаси	Намуна ҳажми ва жойланиши	Намуна олиш вақтидаги об-хаво, сувҳарорат (цельцийда)	Намуна тури( бир марталик, ўртача ва х.к.)
1	2	3	4	5	6	7	8

Эслатма: Агар намуна оқава сувидан олинса характери кўрсатилсин:
(ишлаб чиқариш оқаваси, хўжалик маиший, аралаш- кераклисининг тагига чизилсин.)

Намуна олишнинг алоҳида шартлари______________________________________________

Қўшимча маълумотлар___________________________________________________________

Намуна олишда иштирок этган шахснинг лавозими_________________________________

Фамилияси, исми-шарифи________________________________________________________

______________________________________________
имзо

Намуна олган шахснинг лавозими_________________________________________________

Фамилияси, исми-шарифи________________________________________________________

Имзо
Изоҳ: Сув намунаси олинган жой ва олинган вақти ҳамда лабораторияга етказиш шароити ва етказилган вақти кўрсатилади. Ҳар бир олинган намуна тури ва олинган жойлари, ҳаво ҳарорати кўрсатилади. Нумана олишда иштрок этган шахснинг лавозим ёзилади.