История болезни

РУБЕЖНЫЙ КОНТРОЛЬ 
 5
Задание. 
Заполните Историю болезни стационарного больного по 
данной схеме.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № __ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
I. Поступление в больницу. 
1. Дата и время поступления ____________________________________ 
2. Отделение ________________________палата ___________________ 
3. Переведен в отделение ______________________________________
4. Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти 
(подчеркнуть) 
5. Группа крови __________Резус-принадлежность ________________ 
6. Кем направлен _____________________________________________ 
_____________________________________________________________
7. Доставлен в стационар по экстренным показателям: да, нет через 
________часов 
после 
начала 
заболевания, 
получения 
травмы: 
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. 
Диагноз 
направившего 
учреждения 
__________________________________________________________________ 
9. 
Диагноз 
при 
поступлении
___________________________________________________ 
II. Паспортные данные больного. 
1. 
Фамилия, 
имя, 
отчество 
____________________________________________________ 
2. Пол ____________________________ 
3. Возраст ____________полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 
1 месяца – дней) 
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
адрес, указав для приезжих – область, район, населённый пункт 
адрес родственников 
и № телефона
5. Место работы, профессия или должность ______________________ 
для учащихся – место учёбы; для детей – название детского 
учреждения, школы
_____________________________________________________________ 
для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет 
(подчеркнуть)
III. Жалобы при поступлении. 

---

108 
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. История настоящего заболевания. 
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________
V. История жизни больного (младенчество, детство, юность, зрелый 
возраст)
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________ 
VI. Настоящее (объективное) состояние больного. 
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 
VII. Выписка из больницы. 
Дата 
и 
время 
выписки__________________________________________________________ 
Проведено сколько дней________________________________________ 
Отметка о выдаче листка нетрудоспособности 
№__________с___________по______________________________ 
№__________с___________по______________________________ 
Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без 
перемен, 
с 
ухудшением; 
переведен 
в 
другое 
отделение________________________________________ 
_____________________________________________________________ 
название лечебного учреждения 
Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно 
утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими 
причинами (подчеркнуть). 
Лечащий врач Заведующий отделением 
__________________________ _________________ 
подпись подпись