Ҳисобда турган хомиладор аёл учун ҳужжатлари ва

АЛМАШИНУВ ВАРАҚАСИ № ___
Хомиладорлик кузатув баённомаси тартиб № ___
Шифохона, туғруқ комплекси, туғруқ бўлимига аёллар
маслаҳатхонасининг хомиладорлик ҳақидаги маълумоти (Ш-№ 113/у)

1. 
   Исми, шарифи __________________________________________________
   
2. 
   Ёши ___________________________________________________________
   
3. 
   Манзили _______________________________________________________
   
4. 
   Уй телефони ____________________________________________________
   
5. 
   Иш жойи, лавозими ______________________________________________
   
6. 
   Эрининг исми, шарифи ___________________________________________
   
7. 
   Иш жойи ______________________________________________________
   
8. 
   Лавозими ______________________________________________________
   
9. 
   Аёллар маслаҳатхонаси телефони __________________________________
   
10. 
    Кузатув врачи __________________________________________________
    
11. 
    Кузатув доя ____________________________________________________
    

Аёлнинг қон гуруҳи ________________________________________________
Резус алоқадорлиги ________________________________________________
Эрининг қон гуруҳи _______________________________________________
Резус алоқадорлиги ________________________________________________
Зарарли одати _____________________________________________________
Чекиш (нечта сигарета кунига) _______________________________________
Ичкилик ичиш (неча марта) _________________________________________
Наркотик модда қабул қилиш (қайси тури) _____________________________
Нечанчи хомила ______ туғруқ (ўлик хомила билан) ____________________
Кўрсатиш: йил _________________________ муддати ___________________
__________________________________________________________________
Қанча абортлар бўлган (қандай аборт) ________________________________
Аввалги хомиладорлик туғруқ ва чилла даврининг кечиш ҳусусиятлари (хомиладорлик орасидаги давр ойлар билан кўрсатилсин) ________________
__________________________________________________________________
Биринчи марта аёллар маслаҳатхонасига келган: ой, кун _________________
Хомила муддати __________________________________________________
Охирги ҳайз _______________________________________________________
Хомиланинг биринчи қимирлагани ___________________________________
Хомила олдида ётиш қисми: (боши билан, думбаси билан, аниқ эмас) ________
Хомиланинг юрак уруши: (аниқ сони) ___________________________________

УЗИ	Ой куни	Хомила муддати
20 ҳафта
34 ҳафта

УЗИ 20 ҳафталиги хулосаси: ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
УЗИ 34 ҳафталиги хулосаси: ___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тахминий туғиш вақти: ________________________________________________
Меҳнатга лаёқатсиз варақаси ___________ дан ___________ гача ____________
Тартиб рақами _______________________________________________________
Бўйи ______________________________ вазни ____________________________
Чаноқ ўлчами ________________________________________________________
Д Sp _________________________ Д troch _____________ Cext _____________
ЭКГ _______________________________________________________________
Ўтказилган умумий гинекологик касалликлар ва операциялар _______________
____________________________________________________________________
Аллергик реакция ____________________________________________________
Дори-дармонларга таъсирчанлиги ______________________________________
Қон қуйилган (Ҳа, йўқ) ________________________________________________
Қон қуйилганда реакция _______________________________________________

АД (ўнг қўл, чап қўл)
Сана