Inscripció artistot de 2016 dades familiars pare/mare/tutor

INSCRIPCIÓ ARTISTOT DE 2016

DADES FAMILIARS
Pare/mare/tutor

NOM:	COGNOMS:
DNI:	POBLACIÓ:
ADREÇA:
CODI POSTAL:
TELÈFON 1:	TELÈFON 2:		TELÈFON 3:
EMAIL 1:		EMAIL 2:

DADES DEL PARTICIPANT

NOM:	COGNOMS:
DATA NAIXEMENT:	DNI:

FITXA MÈDICA DEL PARTICIPANT

PATEIX CAP MALALTIA? SÍ  / NO 	QUINA?
ÉS AL·LÈRGIC/A? SÍ  / NO 	QUINA?
HA DE PRENDRE MEDICACIÓ? SÍ  / NO 	QUINA?
INDIQUEU LA DOSI I LES HORES DE LA MEDICACIÓ:
TÉ TOTES LES VACUNES AL DIA? SÍ  / NO 

ASSISTÈNCIA

HORARI	DE 9 A 13H
TOT EL CASAL ( 27 JUNY A 29 DE JULIOL)	150 €
SETMANA	35€
DATES INSCRIPCIÓ	DEL 16 DE MAIG AL 3 DE JUNY
SESSIÓ INFORMATIVA	DIA 24 DE MAIG A LES 19H A L’AUDITORI (ATENEU)

Matins per setmanes (cal marcar amb una x)

27 de juny al 1 de juliol	4 al 8 juliol	11 a 15 juliol	18 a 22 juliol	25 a 29 juliol	TOTAL A PAGAR

INSCRIPCIÓ I PAGAMENT

La inscripció quedarà formalitzada, una vegada s’hagin presentat tots els documents:

• 
  Fitxa d’inscripció degudament emplenada.
  
• 
  Còpia del resguard del pagament.
  

• 
  Fotocòpia de la cartilla de vacunes.
  
• 
  Fotocòpia de la targeta sanitària.
  

Forma de pagament: transferència bancària al número de compte corrent,
ES18 0182 6035 4702 00081995

Especificant el nom del participant i la paraula ARTISTOT , fins al dia 3 de juny.

A partir d’aquesta data, no s’acceptarà cap sol·licitud.

ALTRES SERVEIS EN FUNCIÓ DE LES INSCRIPCIONS
SÍ  / NO  M’INTERESSA EL SERVEI D’ACOLLIDA DE 8 A 9 MATINS (1 setmana,12,5€ / 5 setmanes 41€)

SÍ  / NO  M’INTERESSA AL SERVEI DE TARDES DE LES 15 A LES 17H (1 setmana 24€/5 setmanes 55€)

SÍ  / NO  ESTARIA INTERESSADA AL SERVEI DE MENJADOR

AUTORITZACIONS
Jo, _______________________________________________ amb DNI ___________________ com a  PARE /  MARE /  TUTOR de ____________________________________________
SÍ  / NO  autoritzo el meu fill/a a participar en les activitats organitzades a L’ARTISTOT, ja sigui dins els equipaments municipals, el Ganxo, Auditori, Teatre, Pèrgola o Despujol, i/o fora d'aquests com ara, parcs , espais públics.

SÍ  / NO  autoritzo el meu fill/a participar a les sortides que es faran durant l’ARTISTOT.

SÍ  / NO  autoritzo el meu fill/a a marxar sol/a de l’ARTISTOT a partir de les 13:00h

SÍ  / NO  autoritzo els professionals de l’ARTISTOT a subministrar el medicament amb la dosi que he indicat anteriorment.

SÍ  / NO  autoritzo els professionals de l’ARTISTOT a actuar d'acord amb les necessitats que es donin en cas d'accident o malaltia i a traslladar el menor al centre sanitari més proper.

SÍ  / NO  autoritzo els ajuntaments de Sant Hipòlit i Les Masies de Voltregà. a utilitzar la imatge del nostre/a fill/a per aparèixer en fotografies, vídeos, informacions i publicacions relacionades amb les activitats de l’ARTISTOT d’estiu i que aquestes puguin ser utilitzades per la difusió d'aquesta activitat en les vies que consideri oportunes, d’acord amb les disposicions de la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre.
ALTRES SERVEIS
Així mateix faig constar que no pateix cap malaltia que li impedeixi la normal realització de les activitats pròpies de l’ARTISTOT.
Data i signatura:
D’acord amb allò que estableix la vigent legislació en matèria de protecció de Dades de caràcter personal, us comuniquem que les dades que es sol·liciten en aquesta inscripció s’incorporen als fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament. Les dades seran utilitzades per a la gestió d’aquest Ajuntament i les cessions de les mateixes ho seran amb les administracions públiques, persones o entitats, les quals de conformitat amb les vigents disposicions hagin de tenir-ne coneixement per a la resolució de d’assumpte.
+ informació:

Ajuntament de Sant Hipòlit de Voltregà

Plaça de la Vila, 1

08512 Sant Hipòlit de Voltregà

Tel. [phone] ( Anna)

Grup grans de 4t de primària a 2on d’ESO

Ajuntament de Les Masies de Voltregà

Ctra. C-17z pk 70,400 Casa Forta del Despujol

08508 LES MASIES DE VOLTREGÀ

Tel. [phone] (Montse Puigvi)

De p3 a 3r primària