Первый тон
'М а л а я п а у з а
вт орой т он
Рис. 49. Нормальные тоны сердца.
ветствует систоле желудоч
ков, длинная пауза — их диа
столе.
При
аускультации
сердца первый тон можно
отличить от второго на осно
вании того, что первый тон:
1) совпадает с
сердечным
толчком, 2) следует за боль
шой паузой, 3) лучше выслу
шивается на верхушке, 4) бо
лее продолжительный, 5) бо
лее низкий (рис. 49).
М е с т а в ы с л у ш и в а
н и я т о н о в и ш у м о в .
При патологических измене-
84
всего выслушиваются во втором межреберье, у левого края гру
дины. Таким образом, существует четыре основных места выслуши
вания сердца.
Выслушивание в пятой точке Боткина (почти в центре грудины,
в области прикрепления IV ребра слева) нередко облегчает обна
ружение диастолического шума при недостаточности клапанов
аорты.
Кроме аускультации в этих пунктах, для выяснения места
происхождения шумов и тонов необходимо выслушивать всю обт
ласть сердца; иногда шум
или тон лучше всего слышен
на некотором расстоянии от
сердца (рис. 50 и 51).
И з м е н е н и я с е р д е ч
н ы х т о н о в . У здорового
человека при выслушивании
на верхушке сердца первый
тон более звучен, чем второй,
на основании сердца (второе
межреберье)— слабее второго;
второй тон на аорте и легоч
ной артерии одинаковой звуч
ности. Сравнивая силу пер
вого и второго тона на вер
хушке, а также звучность вто
рого тона аорты и легочной
артерии между собой, можно
определить усиление или ос
лабление того или иного сер
дечного тона у больного.
О с л а б л е н и е сердеч
ных тонов наблюдается: 1)
стенки (ожирение, отеки); 2)
Рис. 50. Топография отверстий и клапа
нов сердца.
/ — правое предсердно-желудочковое отверстие;
2 — аортальное о!верстие; 3 — место выслушива
ния аортального отверстия; 4 — отверстие ле
гочной артерин: 5 — левое предсердно-желудоч
ковое отверстие; 6 — место выслушивания дву-
стЕорчаюго клапана.
при увеличении толщины груднои
при оттеснении сердца от грудной
клетки (расширение легких, жидкость в перикарде); 3) при слабости
сердечной мышцы.
У с и л е н и е обоих тонов сердца наблюдается: 1) у лиц с тон
кой грудной стенкой, 2) когда сердце прилежит большей поверхно
стью к грудной стенке (при сморщивании легких), 3) при усилении
и ускорении сердечных сокращений (возбужденная деятельность
сердца при физических напряжениях и при нервном возбу-.
ждении).
У с и л е н и е
п е р в о г о
т о н а бывает при физическом
напряжении, лихорадке и нервных возбуждениях. Усиленный,
резко хлопающий первый тон на верхушке сердца слышен при суже
нии левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный сте
ноз). Очень сильный первый тон появляется периодически при
полной сердечной блокаде вследствие одновременного сокращения
предсердий
И
желудочков (пушечный тон Н. Д . Стражеско).
85
Ослабление первого тона на верхушке сердца бывает при недо
статочности двустворчатого клапана, при недостаточности аорталь
ных клапанов и при миокардите.
Усиление (акцент) второго тона а о р т ы возникает вследствие
повышения артериального давления (гипертоническая болезнь,
хронический нефрит). При склерозе аорты и ее клапанов второй той
аорты становится звонким.
О с л а б л е н и е в т о р о г о
т о н а аорты наблюдается
при недостаточности клапанов аорты, при сужении устья аорты,
при падении артериального да
вления.
У с и л е н и е
( а к ц е н т )
в т о р о г о т о н а л е г о ч н о й
а р т е р и и является следствием
повышения давления в легочной
артерии; это наблюдается при
застоях крови в малом кругу
кровообращения (митральные по:
роки, эмфизема легких).
Р а з д в о е н и е
т о н о в .
Раздвоение первого тона может
наступить от выделения тона
предсердий или аорты, реже от
неодновременного закрытия дву
створчатого и трехстворчатого
клапана.
Раздвоение второго тона, слы
шимое иногда у основания сердца
и у здоровых людей, происхо
дит от неодновременного захло
пывания клапанов аорты и ле
гочной артерии; раздвоение второго тона, слышимое на верхушке
сердца при митральном стенозе, зависит от появления тона откры
вающегося измененного двустворчатого клапана.
Р и т м г а л о п а , трехчленный ритм, происходит от появле
ния третьего, добавочного тона и добавочного толчка, возникаю
щего при быстром растяжении стенки желудочков во время диа
столы.
Добавочный тон, выслушиваемый перед первым тоном (в период
сокращения предсердий), называется пресистолическим, а после
второго тона — протодиастолическим; протодиастолический тон
иногда выслушивается у здоровых детей, молодых людей и у ваго-
тоников.
Ритм галопа лучше выслушивается при непосредственной аус
культации. Он указывает на значительное ослабление мышцы сердца.
Поэтому говорят, что ритм галопа — «крик сердца о помощи».
Шумы. Ток крови внутри сердца у здорового человека совер
шается без шума. Если по пути движения крови в сосуде или в сердце
Рис. 51. Места выслушивания сердца.
Распространение
шумов (стрелки);
черные точки — места выслушивания
аортальных и двустворчатого клапа
нов; белые кружки — места выслуши
вания легочной артерии и трехствор
чатого клапана.
86
есть сужение русла и кровь проходит через суженное отверстие, то
возникают быстрые колебания (вибрации) клапана или стенки сосуда
в месте сужения, которые вызывают шум; чем быстрее ток жидкости
и чем она менее вязка, тем легче возникает и тем сильнее шум.
Внутри сердца шумы образуются вследствие изменений клапанов и
отверстий сердца; эти шумы называются э н д о к а р д и а л fe
ll ы м и. Шум, появляющийся вместе с первым тоном во время сокра
щения (систолы) желудочков, называется с и с т о л и ч е с к и м
ш у м о м . Шум, возникаю
щий во время расслабления
(диастолы) желудочков и слы
шимый после второго тона,
называется д и а с т о л и ч е
с к и м ш у м о м .
Эндокардиальные
шумы,
возникающие на почве анато
мических изменений клапана,
называются
о р г а н и ч е
с к и м и ; шумы, возникающие
в сердце без анатомических
поражений клапанов, называ
ются ф у н к ц и о н а л ь н ы
ми. По качеству шумы бы
вают дующие, жесткие, му
зыкальные.
С и с т о л и ч е с к и й шу м ,
сердца, возникает вследствие
чатого (митрального) клапана. Во
ков в норме двустворчатый клапан
и не попадает в левое предсердие; если клапан разрушен или
сморщился вследствие эндокардита или склероза, то во время си
столы он не вполне закрывает предсердно-желудочковое отверстие;
остается щель, через которую кровь забрасывается в предсердие;
этот обратный ток крови через не вполне закрытое отверстие
вызывает шум. При большом расширении сердца даже неизменен
ный ABycfBopnaTbifl клапан не вполне закрывает отверстие, по-:
этому также появляется систолический шум.
Недостаточность двустворчатого клапана (insufficientia val-
vulae bicuspidalis) может быть результатом анатомического изме
нения клапана; недостаточность клапана на почве расширения
сердца
называется ф у н к ц и о н а л ь н о й ,
неорганической
(рис. 52).
Функциональный шум возникает не только при относительной
недостаточности клапанов вследствие расширения отверстия, к ко
торому прикрепляются клапаны, или расширения желудочка, но
также и при некоторых изменениях мышцы сердца, в частности,
папиллярных мышц (так называемый мышечный функциональный
систолический шум на верхушке).
Рис. 52. Недостаточность двустворчатого
клапана.
1 — систола желудочков, систолический шум и*
верхушке; 2 — диастола желудочков.
лучше всего слышимый на верхушке
недостаточного смыкания двуствор-
время сокращения желудоч-J
закрыт, кровь идет в аорту
87
Рис. 53. Сужение левого предсердно-желудоч
кового отверстия.
2 — диастола,
I — систола, хлопающий- первый тон;
диастолический шум.
С и с т о л и ч е с к и й ш у м , выслушиваемый у места проек
ции трехстворчатого клапана, вызывается недостаточностью этого
клапана (insufficientia valvulae tricuspidalis); механизм возникно
вения шума такой же,
как при недостаточности
двустворчатого клапана.
Систолический шум,
сильнее всего слышимый
на аорте, возникает при
ее склерозе, при суже
нии устья аорты (steno
sis aortae).
Систолический шум
на легочной артерии за
висит от сужения легоч
ной артерии.
При
значительном
малокровии вследствие
ускорения тока крови
и понижения вязкости
крови во всей области
сердца слышен систолический шум, сильнее всего на местах вы
слушивания аорты и легочной артерии (анемические шумы).
Д и а с т о л и ч е с к и й ш у м , выслушиваемый на верхушке
сердца, появляется при сужении левого предсердно-желудочкового
отверстия вследствие сращения и обезображивания двустворчатого
клапана (stenosis mitralis
или stenosis ostii atriovent-
ricularis sinistri). Кровь,
идущая через суженное от
верстие из предсердия в же
лудочек во время диастолы,
вызывает шум (рис. 53);
часто этот шум слышен не
в продолжение всей диа
столы, а только в конце ее,
перед первым тоном (пре-
систолический шум), или
в начале диастолы (прото-
диастолический шум).
Д и а с т о л и ч е с к и й
ш у м , выслушиваемый на
месте проекции клапанов аорты, происходит вследствие недостаточ
ного закрытия клапанов аорты (insufficientia valvularum aortae):
через оставшуюся щель из аорты обратно в желудочек во время
диастолы втекает кровь, что и вызывает шум (рис. 54); этот шум про
водится вниз вдоль левого края грудины и нередко лучше всего
выслушивается в точке Боткина.
Рис. 54. Недостаточность клапанов аорты.
Do'stlaringiz bilan baham: |