Джудит Бек

Психологические проблемы
Если у пациента была возможность выполнить правильное и четко определенное терапевтом домашнее задание, неудача может объясняться одним из психологических факторов, описанных ниже.
Негативные предсказания
Пациент, испытывающий психологический дистресс, и особенно – депрессию, склонен к созданию множества негативных предсказаний. Чтобы определить негативные когниции пациента, препятствующие выполнению им домашнего
задания, терапевт просит пациента припомнить конкретный эпизод, когда он
312 Глава 14
думал о домашнем задании или собирался его выполнить, чтобы затем выявить сопутствующие мысли и чувства.
Т: Вы думали на прошлой неделе о том, чтобы прочитать брошюру о де­прессии?
П: Да, иногда.
Т: Вспомните, пожалуйста, один такой случай. Например, вчера вы вспоми­нали о брошюре?
П: Да. Я собиралась прочитать ее после ужина.
Т: И что произошло?
П: Не знаю. Я просто не смогла себя заставить.
Т: Как вы себя чувствовали?
П: Подавленной и уставшей. Мне было очень грустно.
Т: А о чем вы думали?
П: Это так сложно. Я не смогу сосредоточиться. Я ничего не пойму.
Т: Похоже, вам действительно было очень плохо. Нет ничего удивительно­го в том, что вам так и не удалось прочитать брошюру. Но как мы можем про­верить идею, что вы не сможете сосредоточиться и ничего не поймете?
П: Я попробую прочитать эту брошюру на следующей неделе.
 
Затем можно провести эксперимент, в ходе которого пациент начинает чтение брошюры. Получив успешный результат, он записывает свои выво­ды, например: "Иногда мои мысли неточны и я способна на большее, чем мне представляется. В следующий раз, когда ситуация покажется мне безнадеж­ной, я могу провести эксперимент, чтобы проверить свои мысли". Обратите внимание: если эксперимент оказался неудачным, домашнее задание следует изменить.
Некоторые негативные предсказания, такие как "Моя подруга не захочет пойти со мной погулять", "Я все равно не разберусь в этой теме, даже если об­ращусь за помощью к преподавателю", "Если я буду пытаться выполнить до­машнее задание, мне станет только хуже", можно подвергнуть прямой проверке (хотя терапевт должен позаботиться о заблаговременной подготовке пациента к реакции на возможную неудачу). Определенные мысли, такие как "У меня ничего никогда не получается, как надо" или "Я не сдам эти экзамены", можно оценить, используя стандартные вопросы (см. главу 8), и сформулировать аль­тернативные ответы на них.
Если пациент колеблется, соглашаться ли ему на выполнение домашнего задания, терапевт подчеркивает, что ему неизвестно, каким будет результат: "Я не могу ручаться, что выполнение этого домашнего задания обязательно
Домашнее задание 313
 
вам поможет. Но что вы потеряете, если попробуете? И подумайте о том, что если это задание принесет нам пользу, вы скорее достигнете своих целей». Кроме того, терапевт может предложить пациенту совместно составить спи преимуществ и недостатков выполнения домашнего задания. Если пациент трудно выявить свои мысли в отношении домашнего задания и/или выразит их, ему можно предложить заполнить форму, предназначенную для выявлены трудностей с домашним заданием (см. приложение Г).
И наконец, у некоторых пациентов необходимость выполнения домашнего задания может активизировать глубинные убеждения, например следующие

Выявив подобные убеждения, необходимо изменить их с помощью техник, описанных в главах 10 и 11.
 
Переоценка усилий, связаны* с выполнением домашнего задания
Некоторые пациенты склонны заранее преувеличивать неудобства или трудности, связанные с выполнением домашнего задания, или не осознают, что им предстоит заниматься домашним заданием лишь ограниченный период времени.
Т: Что может помешать вам несколько раз заполнить бланк РДМ на следующей неделе?
П: Не уверена, что я успею.
Т: Как вы думаете, сколько времени займет у вас это задание?
П: Не очень много. Может быть, десять минут. Но я буду очень занята. На следующей неделе у меня миллион дел.
Затем пациент и терапевт приступают к непосредственному решению проблемы, чтобы четко определить время для выполнения домашнего задания. Кроме того, терапевт может предложить пациенту аналогию, обратив его
314 Глава 14
внимание на то, что неудобство, связанное с выполнением домашнего задания, ограничено во времени.
Т: Конечно, это правда: вы будете очень заняты. Но представьте себе иную ситуацию: что вам необходимо ежедневно выполнять какое-то действие, чтобы спасти свою жизнь (или жизнь вашего ребенка/близкого вам человека/члена семьи)? Что если вам, например, необходимо было бы ежедневно делать пере­ливание крови?
П: Ну конечно, я нашла бы на это время.
Т: Конечно, это не опасно для жизни - не выполнить домашнее задание, - но ведь суть та же! Мы можем четко оговорить время, но прежде всего осознай­те, что это не навсегда. Вам придется немного изменить свою жизнь, но лишь до тех пор, пока ваше самочувствие не улучшится.
С пациентом, который переоценивает количество сил, которые придется затратить на выполнение домашнего задания, терапевт проводит подобную беседу. В следующем примере у пациента присутствует дисфункциональное (и искаженное) представление о выполнении домашнего задания.
Т: Что может помешать вам на следующей неделе ежедневно выходить на прогулку?
П: (Вздыхает.) Не знаю, хватит ли у меня сил.
Т: Что вы представляете сейчас?
П: Я иду, нет, ползу по улице, еле переставляя ноги.
Т: Но послушайте, мы ведь говорили о том, чтобы гулять всего лишь по десять минут в день. По-моему, это задание кажется вам более сложным, чем мы запланировали.
В другой ситуации пациент верно повторил суть домашнего задания, но снова переоценил количество сил, требуемых на его выполнение. В этом слу­чае сначала терапевт определяет проблему, выполняя модифицированный, краткий вариант предварительного проигрывания ситуации.
П: Не уверена, что у меня хватит сил выбраться с Максом (сыном) на прогулку в парк.
Т: Скажите, что для вас сложнее всего: выйти из дому, дойти до парка или гулять и парке?
П: Выйти из дому. У меня накопилось столько домашних дел, а кроме того, ребенка так долго собирать: надеть памперс, ботинки, усадить его в коляску, приготовить бутылочки... (Здесь терапевт предлагает пациентке решить про­блему; одним из решений может быть следующее: приготовить все необходимое

Домашнее задание 315
для прогулки заранее, когда у пациентки больше сил и она не испытывает силь­ную усталость и упадок духа.)
Существует и третья возможность - установить домашнее задание для па­циента в качестве эксперимента.
П: Не уверена, что у меня хватит сил на эти телефонные звонки.
Т: Поскольку нам уже пора прощаться, пусть это домашнее задание будет экспериментом. Запишите сейчас свои предположения, а в следующий раз рас­скажете мне, оправдались ли они. Согласны?
 
Перфекционизм
Многим пациентам требуется всего лишь простое напоминание, что им следу­ет избегать перфекционизма в выполнении домашнего задания.
Т: Салли, уверенность в себе — это такой же навык, как и работа на компью­тере, и этому можно научиться. Со временем у вас будет получаться вес лучше и лучше. Поэтому, если у вас возникнут какие-либо сложности, не огорчайтесь. На следующей сессии мы обсудим, как вам достичь лучших результатов.
Другим пациентам, которые глубоко убеждены в необходимости все вы­полнять на "отлично", может потребоваться задание, которое предполагает ошибки.
Т: Мне кажется, что выполнить домашнее задание вам мешает перфекционизм - стремление к совершенству.
П: Да, наверное.
Т: Как насчет того, чтобы на этой неделе сознательно заполнить бланк РДМ небрежно? Вы можете делать помарки и ошибки, или не заполнить его полностью, или выполнять его лишь десять минут и ни минутой больше, или как-нибудь иначе.