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HOTEL DE VILLE Date ...../...../…..

Service Urbanisme

Place de l’Hotel de Ville

71700 TOURNUS

Demande d’Autorisation d’Occupation temporaire du domaine public à l’occasion de travaux

Maître d’Ouvrage

Demandeur

Nom …………………………………………………… Tel……………………………….
Adresse ………………………………………………………………………………………..
Lieux des travaux ……………………………………………………………………………..
Dates de réalisation des travaux : la demande doit être faite au moins 15 jours avant le début des travaux :
Du ...../…../….. Au ...../…../…..

Autorisations d’Urbanisme :

DP n°……………………………… Délivrée le ...../…../…..

PC n°……………………………… Délivrée le ...../…../…..

PD n°……………………………… Délivrée le ...../…../…..

Nature des Travaux :

Ravalement Construction Toiture

Autres (préciser)…………………………………………………..

Nature de l’Occupation :
Echafaudage : Nombre de mètres linéaires…………………………m

Stationnement : Nombre de places …….…………………………….

Signatures :