DALOLATNOMA №
|
|
Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa va salomatlikka boshqa xil zarar yetkazilishi to`g`risida
|
|
1. Korxonaning nomi____________________________________________________
|
|
1.1. Korxonaning manzili _________________________________________________
|
|
|
(viloyat, shahar, tuman, ko`cha, uy)
|
|
1.2. Mulkchilik shakli __________________________________________________________________________
|
|
|
(davlat, aksiyadorlik, xususiy va h.k)
|
|
1.3. Baxtsiz hodisa yuz bergan joy ___________________________________________________________________________
|
|
|
(bo`linma, sex)
|
|
2. Vazirlik, xo`jalik boshqaruvi organi __________________________________________________________________________
|
|
3. Xodimni yo`llagan korxona __________________________________________________________________________
|
|
(nomi, manzili, vazirlik
|
|
________________________________________________________________________
|
|
xo`jalik boshqaruvi organi)
|
|
4. Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi __________________________________________________________________________
|
|
5. Jinsi: erkak, ayol (tagiga chizilsin)_______________________________________
|
|
6. Yoshi (to`liq yillar soni ko`rsatilsin) _____________________________________
|
|
7. Kasbi, lavozimi _____________________________________________________
|
|
7.1. Razryadi, klassi ____________________________________________________
|
|
8. Baxtsiz hodisa yuz berganda bajarilayotgan ish bo`yicha ish staji __________________________________________________________________________
|
|
9. Mehnat xavfsizligi bo`yicha yo`riqnoma, o`qitish:
|
|
9.1. Kirish yo`riqnomasi (sana) ___________________________________________
|
|
9.2. Mehnat xavfsizligi bo`yicha o`qitish (sana) ______________________________
|
|
9.3. Dastlabki (davriy) yo`riqnoma (sana) ___________________________________
|
|
9.4. O`ta xavfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana) _________________________________________________________________________
|
|
9.5. Ishga kirayotganida va davriy tibbiy ko`rikdan o`tganligi _________________________________________________________________________
|
|
10. Baxtsiz hodisa yuz bergan sana va vaqt_____________________________________________________________________
|
|
|
(yil, kun, oy)
|
|
____________________________________________________________________
|
|
(ish boshlashdan to`liq soatlar soni)
|
|
11. Baxtsiz hodisa holati ________________________________________________
|
|
11.1. Baxtsiz hodisa sabablari ____________________________________________
|
|
11.2. Jarohat yetkazilishga sabab bo`lgan asbob-uskuna _________________________________________________________________________
|
|
11.3. Jabrlanuvchining hushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta’siridaligi) _________________________________________________________________________
|
|
(tibbiy xulosaga binoan)
|
|
11.4. Tashxis _________________________________________________________
|
|
(dastlabki, oxirgi)
|
|
12. Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari:
|
|
_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
|
|
13. Mehnat to`g`risidagi qonunchilik, mehnatni muhofaza qilish qoidalari va me’yorlari buzilishiga yo`l qo`ygan shaxslar ______________________________________________
|
|
(F.I.SH., lavozimi, korxona nomi)
|
|
____________________________________________________________________
|
|
(ular tomonidan buzilgan qonunlar, qoidalar va
|
|
____________________________________________________________________
|
|
me’yoriy hujjatlarning moddalari, bandlari)
|
|
14. Baxtsiz hodisa guvohlari ____________________________________________
|
|
Dalolatnoma tuzildi___________________________________________________
|
|
(yil, kun, oy)
|
|
Komissiya raisi
|
_____________________
|
|
|
(F.I.SH., imzo)
|
|
|
Komissiya a’zolari
|
______________________________________________________________________________
|
|
|
N-1 shakldagi dalolatnomani to`ldirish
7-band. Agar jabrlanuvchi bir necha kasb egasi bo`lsa, unda baxtsiz hodisa yuz berganda bajarayotgan kasbi ko`rsatiladi.
8-band. Ish stajining to`liq yillar soni ko`rsatiladi, agar ish staji bir yildan kam bo`lsa, unda oy va kunlar son ko`rsatiladi.
11.1-band. Baxtsiz hodisaning asosiy texnik va tashkiliy sabablari — asosiysi birinchi bo`lib, qolganlari ahamiyatiga yarasha tartibda ko`rsatiladi.
11.2-band. Jarohatga sabab bo`lgan asbob-uskunaning nomi, turi, rusumi, chiqarilgan yili, tayyorlangan korxona nomi.
11.3-band. Sud-tibbiy muassasa ma’lumotnomasi (xulosasi)ga asosan jabrlanuvchining hushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta’siridaligi) ko`rsatiladi.
2-ILOVA
Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisalarni qayd qilish
DAFTARI
|
(korxona, muassasa, tashkilot nomi)
|
3-ILOVA
Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa to`g`risida xabar berish
sxemasi
1. Korxona, yuqori turuvchi xo`jalik organi, vazirlik, xo`jalik boshqaruvi organi nomi.
2. Hodisa yuz bergan sana, vaqt, joy, bajarilayotgan ish va baxtsiz hodisa yuz bergandagi holatning qisqacha tavsifi.
3. Jabrlanuvchilar, shu jumladan, halok bo`lganlar soni.
4. Jabrlanuvchi (halok bo`lgan) ning familiyasi, ismi, otasining ismi, yoshi, kasbi, lavozimi.
5. Xabar yuborilgan sana, vaqt, xabarni imzolagan shaxsning familiyasi, lavozimi.
4-ILOVA
Baxtsiz hodisa (halokat)ni maxsus tekshirish
DALOLATNOMASI
2019 ___ yil «____» ________________ soat ________________________________ minutda
|
___________________________________________________________________
|
(jabrlanuvchining familiyasi, ismi, otasining ismi)
|
bilan yuz bergan _____________________________________________________
|
|
(guruhiy, o`lim bilan tugagan, oqibati og`ir)
|
___________________________________________________________________
|
(kasbi, lavozimi, ish joyi,
|
___________________________________________________________________
|
korxona, yuqori turuvchi xo`jalik organi, vazirlik,
|
___________________________________________________________________
|
xo`jalik boshqaruvi organi nomi)
|
___________________________________________________________________
|
(buyruq)
|
asosan quyidagi tarkibda tuzilgan komissiya:
|
rais _____________________________________________________________
|
(F.I.SH., lavozimi, ish joyi)
|
________________________________________________________________
|
komissiya a’zolari: ________________________________________________
|
|
(F.I.SH., lavozimi, ish joyi)
|
________________________________________________________________
|
taklif etilgan mutaxassislar ishtirokida _____________________________________________________________________
|
(F.I.SH., lavozimi, ish joyi)
|
2019 ___ y. «________» ______________ dan 2019 ___ y. «______» gacha mazkur baxtsiz hodisani maxsus tekshirdi va ushbu dalolatnomani tuzdi.
|
Do'stlaringiz bilan baham: |