Фармацевтика таълим ва тадқИҚот институти “тасдиқлайман”

IX. Boshqa hollarda keltiriladigan ma’lumotlar:
9.1. Litsenziyaning amal qilish muddati uzaytirilganda:
9.1.1. Litsenziya raqami:
9.1.2. Litsenziyaning amal qilish sanasi:
9.2. Litsenziya qayta rasmiylashtirilganda:
9.2.1. Litsenziya raqami:
9.2.2. YAngi tashkiliy-huquqiy shakli:
9.2.3. Litsenziatning yangi nomi:
9.2.4. Litsenziatning yangi joylashgan joyi manzili (pochta manzili):
9.2.5. O‘zgartirishlar davlat ro‘yxatiga olinishi sanasi:
9.3. Litsenziya amal qilishining to‘xtatilishi:
9.3.1. Litsenziya raqami:
9.3.2. Litsenziya amal qilishining to‘xtatilishi sababi:
X. Bank rekvizitlari to‘g‘risidagi ma’lumotlar:
10.1. Xizmat ko‘rsatuvchi bank nomi:
10.2. Bank kodi MFO:
10.3. Hisob-kitob raqami:
XI. Litsenziya talablari va shartlarga rioya etilishining tasdiqlanishi:
□ litsenziya talablari va shartlari bilan tanishdim va rioya etishga va’da beraman;
□ bino (xona) dori vositalari va tibbiy buyumlarni chakana realizatsiya qilish amalga oshiradigan binoga, moddiy-texnik bazaga qo‘yiladigan talablarga to‘liq mosligini tasdiqlayman;
□ ushbu arizaning 5-bo‘limida ko‘rsatilgan bino (xona) aniqlangan qonun hujjatlari buzilishi, shu jumladan dori vositalari va tibbiy buyumlarning narxini belgilash tartibi qo‘pol ravishda buzilganligi oqibatida litsenziyaning amal qilishi to‘xtatilgan dorixona, dorixona filialining manzillari reestriga kiritilmaganligini tasdiqlayman;
□ ushbu arizaning 6-bo‘limida ko‘rsatilgan xodim (dorixona mudiri, dorixona filiali mudiri) aniqlangan qonun hujjatlari talablari buzilganligi, shu jumladan dori vositalari va tibbiy buyumlarning narxini belgilash tartibi qo‘pol ravishda buzilganligi oqibatida litsenziyaning amal qilishi to‘xtatilgan dorixona xodimlari reestriga kiritilmaganligini tasdiqlayman;
□ dori vositalari va tibbiy buyumlarni chakana realizatsiya qilishga litsenziya olish uchun taqdim etilayotgan (ariza va ilova qilinayotgan hujjatlardagi) ma’lumotlar haqiqiyligini tasdiqlayman;
□ noto‘g‘ri ma’lumotlar taqdim etilganda menga litsenziya berish rad etilishi va qonun hujjatlarida belgilangan tartibda javob berishim menga ma’lum.

_____________________________________________					__________________________________
(tashkilot rahbari)					(imzo) familiyasi, ismi va otasining ismining bosh harflari)
M.O‘.*