Ek: 2 mali durum biLDİRİm formu

Ek:2

MALİ DURUM BİLDİRİM FORMU

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

…………………………. Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne

………………………………. Sosyal Güvenlik Merkezine

……………..

Müdürlüğünüzde / Merkezinizde işlem gören ……..…………… nolu işyerimden /sigortalılığımdan kaynaklanan ve .../…/……… tarihi itibariyle gecikme cezası ve zammı dahil toplam ….…………… TL tutarındaki borcumun 6183 sayılı Kanunun 48 inci maddesi gereği tecil ve taksitlendirilmesi için …./…./…. tarihi itibariyle mali durumumun tespitine ilişkin bilgiler aşağıda belirtilmiştir.

Beyan ettiğim bilgilerin işyeri defter ve belgelerine uygun ve doğru olduğunu kabul ve taahhüt ederim.

…./…./….

HATİCE ASKER

T.C. Kimlik No
Adı, Soyadı ve Ünvanı	HATİCE ASKER
İşyeri sicil no (*)
İşyeri sicil no (*)
Vergi dairesi ve no	İSLAHİYE
Ticaret sicil no
İşyeri adresi
İşyeri telefon no
İkametgah adresi

31/12/2018 Tarihi İtibari İle Mali Durumu Gösterir Değerler (Toplam)**
Kasa	Banka	Kısa Vadeli Alacaklar	Kısa Vadeli Borçlar
916,28	567,12	20.957,60	12.450,12

1- Bu formun arka sayfasındaki açıklamalar eksiksiz olarak doldurulacaktır.

2- Mali durum tespitine esas olmak üzere, formda belirtilen bilgilerin işyeri kayıt ve belgeleri ile uyumlu olup olmadığı konusunda Kurum denetim elemanları inceleme yapmaya yetkili olup, beyan edilen bilgilerin doğru olmadığının anlaşılması halinde, borçlular bu tecil ve taksitlendirme işleminden yararlanma hakkını kaybedeceklerdir.

Not:

(*) Bu bölüm birden fazla işyeri olanlar tarafından doldurulacaktır.

(**) Bu bölümde yer alan değerler toplam olarak belirtilecektir. Ayrıca, ayrıntılı bilgilere arka sayfadaki bölümlerde yer verilecektir.

/

Adres:Mithatpaşa Cad. No: 7 Sıhhiye/ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat: B.HANÇER İ Dai.Bşk. V.

Tel:: [phone] Faks [phone] e-posta:[e-mail] . Elektronik Ağ: www.sgk.gov.tr