Джудит Бек

4.Обсудить ее склонность к самокритике и повысить ее самоуважение.
5. Помочь избавиться от чрезмерной потребности в отдыхе.


Рис. 16.1. План лечения Салли


338 Глава 16


ПЛАНИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СЕССИЙ
Перед началом и в процессе каждой сессии терапевт задает себе ряд вопро­сов, чтобы сформировать полный план сессии в качестве руководства к про­ведению терапии. Основные вопросы следующие: "Чего я пытаюсь достичь?

Составление плана лечения 339

Каковы мои самые эффективные возможности?" Опытный терапевт отвечает на многие возникающие вопросы автоматически. Ниже мы приводим перечень вопросов, который может испугать начинающего терапевта, но, тем не менее представляет собой полезное руководство для более опытного специалиста желающего улучшить свою способность строить терапевтические сессии. Этот список рекомендуется читать перед сессией.

1. Просматривая перед началом новой сессии свои записи, сделанные во время предыдущей сессии, терапевт задает себе следующие вопросы.

а. Какое расстройство у пациента? Насколько сильно оно проявляется по сравнению с началом терапии?
б. Каким образом надо изменить (и надо ли) стандартную когнитивную терапию, исходя из индивидуальных особенностей и потребностей этого пациента и течения его расстройства?
в. Какова моя концептуализация трудностей пациента? (3десьтерапевту следует обратиться к диаграмме когнитивной концептуализации.)
г. На какой стадии терапии (начало, основная часть, завершение) на­ходится сейчас пациент? Сколько сессий у нас еще в запасе (в том случае, если существуют заранее установленные рамки терапии)?
д. Каковы основные жалобы (проблемы) пациента и его цели? Каких улучшений мы достигли по каждой из них? Какие мы уже рассма­тривали?
с. Какие изменения наблюдаются в настроении пациента, его поведе­нии? Как изменилась степень проявления симптомов?
ж. Насколько прочен наш с пациентом терапевтический альянс? Что я могу сделать (в случае необходимости), чтобы еще больше его укре­пить?
з. На каком когнитивном уровне мы преимущественно работали: автоматические мысли, промежуточные убеждения, глубинные убеждения или сочетание разных когниций? Какого успеха мы достигли по каждому из уровней?
и. Над какими поведенческими изменениями мы работали? успеха достигли?
к. Как прошли последние несколько терапевтических сессий? Какие дисфункциональные представления или убеждения актуализировались? Что мы делали, чтобы справиться с ними? Над отработкой каких навыков мы работали? Какой (какие) из них я желал усилить? Каким новым навыкам я хочу обучить пациента?
340 Глава 16

л. Как прошла последняя терапевтическая сессия? Каким было домаш­нее задание? Какие дополнительные меры я принял (например, по­звонил врачу пациента или порекомендовал ему книгу/статью, со­звучную по содержанию его трудностям)?

2. В начале терапевтической сессии терапевт оценивает настроение паци­ента и задает себе следующие вопросы.
а. Как себя чувствует пациент по сравнению с предыдущей сессией? В сравнении с общей картиной его расстройства? Каковы его успехи?
б. Какие эмоции преобладают в его настроении (например, грусть, тре­вога, злость или стыд)?
в. Соответствуют ли объективные данные обследования субъективно­му описанию пациентом собственного состояния? Если нет, то в чем причина несоответствия?
г. Есть ли что-нибудь, касающееся настроения пациента, что мы долж­ны вынести на повестку дня и обсудить подробнее?
3. Выслушивая рассказ пациента о минувшей неделе, терапевт задает себе следующие вопросы.
а. Как прошла эта неделя по сравнению с предыдущей?
б. Есть ли признаки улучшения, и какие?
в. С какими сложностями столкнулся пациент на минувшей неделе?
г. Случилось ли что-нибудь, что укрепило или ослабило надежду пациента на успех терапии и достижение его целей?
д. Произошло ли что-нибудь на прошлой неделе, что мы должны внести в повестку дня и обсудить подробнее?
4. Проверяя, использует ли пациент алкоголь, наркотики или медикамен­ты (если это необходимо), терапевт спрашивает себя.
а. Существуют ли проблемы, связанные с этими аспектами жизни па­циента?
б. Есть ли вопросы, которые мы должны вынести на повестку дня и об­судить подробнее?
5. Запрашивая у пациента обратную связь и обсуждая с ним предыдущую сессию, терапевт спрашивает себя.
а. Похоже ли, что пациент честно предоставляет обратную связь? Если нет, должен ли я мягко отметить это? Вынести этот вопрос на повест­ку дня? Отложить его до следующей сессии?
Составление плана лечения 341

б. Что мне необходимо сделать (если необходимо), чтобы укрепить наш с пациентом терапевтический альянс?

в. Помнит ли пациент содержание предыдущей сессии? Может ли он отметить своими словами самые важные ее моменты? Если нет, то связано ли это с тем, что записей, сделанных им, оказалось недоста­точно? Следует ли вынести этот вопрос на повестку дня текущей сессии?
6. На этапе определения повестки дня терапевт задает себе следующие во­просы.
а. Над какой проблемой следует поработать в первую очередь? Какая проблема сейчас самая актуальная для пациента? Какую вероятнее всего удастся разрешить? Решение какой проблемы сразу же прине­сет пациенту облегчение?
б. Какую проблему можно использовать в качестве примера, чтобы об­учить пациента необходимым навыкам или закрепить их?
в. Может ли обсуждение какой-либо темы привести к обратным резуль­татам? (Например, па начальном этапе терапии некоторые пробле­мы могут оказаться слишком сложными.) Может ли рассмотрение конкретной проблемы активизировать глубинное убеждение в такой степени, что пациент будет не в силах справиться с ним с помощью имеющихся у него на данный момент знаний и навыков?
7. В ходе определения приоритетных тем повестки дня терапевт спрашивает себя.
а. Сколько времени требуется для обсуждения каждого пункта повестки дня? Сколько всего вопросов нам удастся обсудить в ходе этой сессии?
б. Существуют ли проблемы, которые пациент может разрешить самостоятельно, обратившись за внешней помощью, или которые отложить на следующую сессию?
в. Каковы мои главные цели на эту сессию: улучшить настроение пациента, способствовать когнитивным или поведенческим изменениям, помочь ему решить проблему (проблемы), укрепить терапевтический альянс? Обсуждение каких проблем/вопросов с большей вероятностью будет способствовать достижению этих целей?
г. Как эти проблемы/вопросы согласуются с тем, что наиболее важно для пациента?


342 Глава 16
д. Сколько времени нам следует отвести на обсуждение каждой из про­блем/тем?
8. Когда терапевт и пациент анализируют выполнение домашнего задания, терапевт спрашивает себя.
а. Как содержание этого домашнего задания связано с пунктами по­вестки дня? Должны ли мы отложить обсуждение данной части до­машнего задания до тех пор, пока не рассмотрим определенную тему повестки дня?
б. Какую часть домашнего задания выполнил пациент? Если небольшую, что ему помешало?
в. Оказалось ли домашнее задание полезным? Если нет, в чем причина? Если да, что пациент усвоил?
г. Как мы должны изменить домашнее задание этой сессии, чтобы оно оказалось более эффективным?
9. Когда терапевт и пациент обсуждают первый пункт повестки дня, тера­певт задает себе следующие вопросы.