Dane dziecka

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

do Przedszkola „Wesoła Nutka”

Rotmanka ul.Jarzębinowa 30
DANE DZIECKA

Imię i nazwisko Dziecka*
Data i miejsce urodzenia*
Nr PESEL Dziecka*

DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)

Imię i nazwisko Matki*
Nr telefonu komórkowego Matki*
Nazwa, adres i nr tel. do zakładu pracy Matki
Imię i nazwisko Ojca*
Nr telefonu komórkowego Ojca*
Nazwa, adres i nr tel. zakładu pracy Ojca
Adres zameldowania stałego*
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zameldowania)*
Nr telefonu domowego*
Adres poczty elektronicznej

INFORMACJE DODATKOWE DOT. DZIECKA

TAK NIE

1. Czy Dziecko uczęszczało już do przedszkola?

2. Czy Dziecko jest uczulone?*
Jeżeli tak, to na co? …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

3. Czy Dziecko ma alergie pokarmowe?*

Jeżeli tak, to jakie?.........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

4. Jakie Dziecko ma zainteresowania? .........................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

5. Inne istotne informacje dot. Dziecka: …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

6. Oczekiwania Rodziców wobec przedszkola: ..………………………………………….

………………………………………………………………………………………………......

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

7. Wykaz i dane osób upoważnionych do odbioru Dziecka z przedszkola:

Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Nr dowodu osobistego

Pytania dodatkowe*/**:

Wyrażam / nie wyrażam zgody na uczestnictwo mojego Dziecka w zajęciach religii katolickiej.

Wyrażam / nie wyrażam zgody na umieszczanie zdjęć z moim Dzieckiem na stronie internetowej i materiałach informacyjnych dot. przedszkola (dot. zdjęć z imprez okolicznościowych przedszkola, ważnych wydarzeń, itp.).
Czytelne podpisy Rodziców lub Opiekunów prawnych
…………………………………… …………………………………...

(data i podpis Matki) (data i podpis Ojca)

Polityka poufności.

Wszelkie informacje zawarte w niniejszym formularzu będą wykorzystywane tylko i wyłącznie przez personel i osoby współpracujące z przedszkolem w zakresie koniecznym do właściwej opieki nad dzieckiem. Informacje zawarte w formularzu mogą być przedstawiane Rodzicom i Opiekunom do wglądu w każdej chwili. Rodzice lub Opiekunowie mają prawo w każdej chwili dokonywać uzupełnień lub zmian informacji zawartych w formularzu.

* Pola obowiązkowe.

** Niepotrzebne skreślić.