Dades del nen

LOGO CASAL D’ESTIU

INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2008

DADES DEL NEN

Nom_______________________________Cognoms:_________________________________

Data de naixement: ____/_____/______ Curs o nivell educatiu actual:____________________

DADES DE LA FAMÍLIA

Nom i Cognoms del pare/mare/tutor:_______________________________________________

Adreça:______________________________________________________________________

Telèfons:_______________ Mòbil:_____________________Feina:_______________________

Marqueu amb una creu (x) els períodes en què inscriviu el vostre fill/a i l’horari que farà:

Torns	23 a 27 Juny	30 a 11 Juliol	14 a 29 Juliol	30, 31,1 Agost - COLÒNIES	4 a 15 Agost	18 a 29 Agost	1 a 5 Setembre	8 a 12 Setembre
Matí
Matí i tarda

Autorització i declaració del pare, la mare, el tutor o la tutora

El Sr./la Sra.,______________________________ pare, mare, o tutor/a del nen/a ______________________________________ AUTORITZA el seu fill a participar en les activitats del Casal d’Estiu 2008, incloses les que es puguin realitzar fora de l’espai habitual, també faig extensiva aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que siguin aconsellades per un facultatiu, que s’hagi de recórrer en cas d’urgència.

I DECLARA que totes les dades anteriors són certes. També sap que l’omissió o la falsedat de dades podrà donar lloc a l’anul·lació de la inscripció.
Sant Jordi Desvalls / Viladasens, _____de______________de 2008
Signatura

DOCUMENTACIÓ QUE CAL PRESENTAR
Fotocòpia del llibre de vacunes.

Fotocòpia del DNI, del pare, mare o tutor.

Fotocòpia de la TIS (Targeta d’identificació sanitària) de l’alumne o alumna.

Sant Jordi Desvalls / Viladasens, _________ de________________ de 2008

Signatura

Les dades que ens facilita s’incorporaran a un fitxer creat per l’Ajuntament de Sant Jordi Desvalls i Viladasens pel casal d’estiu. No seran comunicades o cedides sense el seu consentiment previ, excepte en els casos previstos legalment.

En qualsevol moment vostè pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació tot adreçant-se a l’Alcaldia de l’Ajuntament

FITXA SANITÀRIA.
Núm. de Seguretat Social: ....................................................................................
Pateix alguna malaltia important?

- Crònica (quina): ........................................................................................

- Al·lèrgia (quina): .......................................................................................

Aliments: ..........................................................................................

Altres: ...............................................................................................

- Altres malalties (quines): ..........................................................................

Ha de prendre algun medicament? (1)................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

1. 
   Si és imprescindible que el nen/nena prengui algun medicament durant l’horari del Casal, és necessari adjuntar a la fitxa l’autorització signada del pare/mare/tutor on consti el medicament, la dosi i l’horari.
   

A la piscina:

- Sap nedar? ...............................................................................................

- Necessita suport per anar a l’aigua? Quin? .............................................

- Necessita taps per a les orelles? .............................................................
Comentaris que creieu que hem de saber del vostre fill/a:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Signatura

PERMÍS PATERN D’ÚS D’IMATGE DELS NENS

Donat que el dret a la pròpia imatge està reconegut a l’article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei Orgànica 1/1982, de 5 de maig, sobre el dret i l’honor a la intimitats personal i familiar i a la pròpia imatge, demana el consentiment als pares o tutors legals per poder publicar fotografies on apareguin els seus fills i filles on aquests siguin clarament identificables.

En/Na..................................amb DNI o passaport nº...........................autoritzo que la imatge del meu fill/a.......................................................................................pugui aparèixer en fotografies corresponents a les activitats programades organitzades per la nostra empresa i publicades a:

• 
  La nostra plana web.
  
• 
  Filmacions destinades a difusió pública no comercial.
  
• 
  Fotografies per a revistes o publicacions d’àmbit educatiu
  
• 
  Fotografies o imatges destinades a notes o comunicacions als mitjans de comunicació.
  

Signatura

Sant Jordi Desvalls / Viladasens, a de del 2008

CARTA DE PAGAMENT

L’Ajuntament de Sant Jordi Desvalls / Viladasens, comarca del Gironès, ha rebut, del/la Sr./a..............................................................................amb DNI:................................... la quantitat de........................................................................(..............), en concepte d’inscripció pel casal d’estiu 2008 del nen/a..................................................................

Data de percepció:..............................................
Aquest ingrés queda consignat al concepte d’ingressos pressupostaris que li correspon, i a tots els llibres de comptabilitat del present exercici.
Sant Jordi Desvalls / Viladasens, ..................................................................de 2008.