Butlleta de subscripció de soci I Renovació de dades

BUTLLETA DE SUBSCRIPCIÓ DE SOCI i Renovació de dades.
Nom ______________ Cognoms___________________________________________

Adreça_____________________________ nº________ Porta_____________________

Població_________________________ Codi Postal____________ Comarca_________

Correu electrònic_____________________________ Telèfon_____________________

Especialitat o Afecció_____________________________________________________
QUOTA ANUAL DE SOCI 15euros, amb dret a rebre una publicació anual.
DOMICILIACIÓ BANCÀRIA.
ENTITAT OFICINA CONTROL Nº COMPTE
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Caixa o Banc _______________________________________

Adreça ____________________________________________

Municipi __________________________CP______________

Signatura

Grup de Recerques de les Terres de Ponent

Biblioteca Municipal S/N.

25344 Sant Martí de Maldà/Riucorb

973-331166 - 629913646

[e-mail]

A l’atenció de Miquel Torres