Бхут бщйича шакл коди

Формат А–5

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги ______________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2017 йил 25 декабрдаги № 777-сонли буйруғи билан тасдиқланган 086-2 рақамли тиббий хужжат шакли

ТИББИЙ МАЪЛУМОТНОМА

(Шифокор мутахассисларнинг тиббий хулосаси)
Қариялар, ногиронлик белгиланган шахслар учун тўлдирилади

20 ____ йил “______” _________________________ тўлдирилди.

1. 
   Берилди___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
   

^{(маълумотномани берган муассаса номи )}

2. 
   Маълумотнома тақдим этиладиган муассаса ва ташкилот номи___________
   

________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. 
   Фамилия, исми ____________________________________________________
   

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Жинси Э / А 5. Туғилган сана ____________________
6. Яшаш жойи ________________________________________________________ ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Текширув пайтида объектив маълумотлар ва саломатлик холати:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(мустақил юра олади, мустақил юра олмай, ётоқ ҳолатда)
Шифокор мутахассисларнинг тиббий хулосалари- асосий, ёндош ташхис, асосий касаллик асорати, ҳаёти давомида ўтказган касалликлари ва шифохонада даволанишга кўрсатмалар мавжуд эмаслиги:
терапевт ________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Фтизиатр________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
жарроҳ ________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
психиатр ________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
окулист ________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
стоматолог ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
дерматолог ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психоневрологик диспансер ТМК хулосаси, туман, шаҳар тиббиёт бирлашмаларида психоневролог шифокорлари томонидан қариялар ва ногиронлик белгиланган шахслар ҳамда яқин қариндошлар қўлига берилмасдан почта орқали Мурувват, Саховат ҳамда Уруш ва меҳнат фахрийлари пансионатларида юборилади.
Ичак инфекцияси гуруҳига тахлиллар натижаси, санаси ва тартиб рақами кўрсатилган ҳолда.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________


Эслатма*: Мурувват, Саховат ҳамда Уруш ва меҳнат фахрийлари пансионатларидга юбориладиган барча қариялар, ногиронлик белгиланган шахслар учун тўлдирилади.