Azərbaycan ortopediya və travmatologiya jurnali

REKONSTRUKTİV-BƏRPA CƏRRAHİYYƏSİ
ЯЛ ЪЯРРАЩИЙЙЯСИНДЯКИ ЧЯТИНЛИКЛЯР ВЯ ОНЛАРЫН
ЩЯЛЛИ ЙОЛЛАРЫ
Ф.М.Гафаров
Elmi-Tədqiqat Travmatologiya və Ortopediya İnstitutu, Bakı
Аçар сюзляр: ял ъярращиййяси, чятинликляр, щялл йоллары.
Ключевые слова: хирургия кисти, сложности, пути решения.
Keywords: hand surgery, difficulties, decide.
Саид, ял вя бармагларын хястяликляри, травмалары вя онларын фясадлары артмагда давам едир. Еркян бярпа ъярращиййя ямялиййатларында мювъуд олан чятинликляр тякрари вя йа эеъикмиш бярпа-конструктив ямялиййатларда даща да мцряккябляшир. Ъярращиййянин бу бюлмясиндя щяля дя щяллини тапмамыш чох мясяляляр галмагдадыр. Одур ки, бу сащядя йени цсулларын тяклиф вя тятбиг едилмяси ваъиб мясялялярдяндир. Кясилмиш вя йа диэяр нюв зядялянмиш структурларын мювъуд стандарт цсулларла бярпасына мараг артыг ъярращиййянин бу бюлмясиндя юз ящямиййятини итирмишдир. Тягдим олунмуш елми ясярлярдя щеч олмаса, ъцзи бир йенилийин тягдим олунмасы ещтийаъы йаранмышдыр. Бунлар ъярращи тактиканы йериня йетирилмясини асанлашдырмаьа вя нятиъялярин йахшылашдырылмасына йюнялмялидир. Бу нюгтейи-нязярдян биз мцмкцн гядяр йени цсулларын арашдырылмасы вя клиникада тятбиг олунмасы йолларыны тягдим етмяк истяйирик.
Бунунла йанашы ону да хцсусиля гейд етмялийик ки, ъярращи ямялиййатлары йериня йетиряркян ъярращлар тяряфиндян бурахылан сящвляр йеня дя галмагдадыр: илкин ъярращи ишлянмянин там щяъмдя апарылмамасы, бунун чох травматк йериня йетирилмяси, йаранын мцвафиг олмайан кясиклярля эенишляндирилмяси, тохумаларла зяриф давранмама нятиъясиндя онларын язиляряк ялавя травмайа дцчар олмасы, щеч бир ещтийаъ олмадыьы щалда вятярлярин, синирлярин уъларына тикишлярин гойулараг бу саплары узун сахламагла, санки онларын итмясинин гаршысыны алмаг, дярин структурлар галдыьыны биляряк, хястяни ял ъярращиййяси шюбясиня эюндяряркян сятщи структурлары там бярпа етмяк ъящдляри, щемостаз цчцн чох тикишлярин гойулмасы вя онларын уларынын чох гыса кясилмяси ки, бязян бунларын тапылыб чыхарылмасынын 20-30 дягигя вахт апармасы, бязян тапылмамыш ипяк сапларын эяляъякдя лигатур свишинин йаранмасына эятириб чыхармасы, синирлярин микроъярращиййя тятбиг едилмядян кобуд тикилмяси, вятярлярин адаптасийа едилмямяси, щеч бир ясас олмадан хястяни бярпа ямялиййатына травмадан бир нечя эцнляр, щяфтяляр сонра эюндярилмяси, язилмиш, дидилмиш, даьылмыш вя одлу силащ йараларында тяхирясалма тактикасы тятбиг етмядян илкин бярпа ямялиййатынын там щяъмдя апарылмасы, бизим ямялиййат етдийимиз – синир вя вятярлярин бярпасындан сонра гойдуьумуз эипс лонэетинин, ямялиййатдан бир нечя эцн сонра амбулатор мцалиъяни давам етдирян щяким тяряфиндян чыхарылмасы вя хястяйя бармагларын щярякят етдирмяйин тяклиф едилмяси, полидактилийада ампутасийа олунаъаг бармаьын дцзэцн тяйин едилмямяси нятиъясиндя саьлам бармаьын ампутасийасы, бармагларын синдактилийасынын пластикасында мювъуд стандарт цсулларын тятбиг едилмямяси вя нятиъядя даща аьыр чапыг синдактилийасынын йаранмасы вя с.
Саид, ял вя бармагларда ъярращи ямялиййат апармаг цчцн ян ваъиб вя илкин вязифялярдян бири сегментн там аьрысызлашдырылмасына наил олмагдыр. Ял ъярращиййясиндя наркоз чох тятбиг едилмир. Ясас йердя дуран мцхтялиф нащиййялярдя ясас синир кютцкляринин кечириъи-нягледиъи анестезийадыр. Бунлардан Усолсева цсулу иля бармагларын арха сятщиндян инйексийа иля цмуми бармаг синирляринин вя Оберет-Лукашевич цсулу иля бармаьын щяр йан сятщляриндя хцсуси бармаг синирляринин анестезийасыны гейд едирик. Лакин 2-ъи цсулда бармаьа еластик жгутун баьланмасына ещтийаъ йохдур. Бу, бязян даща аьыр фясадлара сябяб олур. Диэяр цсуллар – биляк нащиййясиндя вя саидин ашаьы 1/3-дя Браун цсулу иля дирсяк, орта вя мил синирляринин анестезийасы, щямин синирлярин дирсяк ойнаьы сявиййясиндя, Пашук цсулу иля голтугалты анестезийа, Куленкампфун кюрпцъцкцстц вя Морганын кюрпцъцкалты анестезийаларыдыр. Лакин сонунъу ики анестезийа плевра вя аь ъийярлярин зядялянмяси бахымындан бир гядяр тящлцкяли цсуллардыр.
Бу нащиййядя ъярращи ямялиййат етмяк цчцн ваъиб шяртлярдян бири дя бцтцн ямялиййат бойу сегментин тамлыгда вя йа онун айры-айры щиссяляринин лазыми вязиййятдя стабил сахланылмасыдыр. Бунун цчцн Изелинин гурьушун л шини истифадя едилир. Лакин онун мящдуд функсийалары олдуьундан биз диэяр шинляр тяклиф едяряк клиникайа тятбиг етмишик. Бунлардан 1-ъиси саид-ял шякилли метал лювщядян вя онун милляри цзяриндя сярбяст щярякят едяряк бармаглары истянилян сявиййядя тясбит етмяк цчцн щялгялярдян вя саид цчцн йарымщялгядян ибарят шиндир. Диэяри чохсайлы йан чыхынтылары олан гурьушун лювщядян ибарятдир. Бунлар дирсяк ойнаьындан бармагларын уъунадяк бцтцн сегментляри истянилян вязиййятдя вя стабил сахламаьа имкан верир.
Бцкцъц вятярляр, хцсусиля критик зоналарда бярпа едилдикдя дягиг адаптасийа олунмалыдыр. Бунун цчцн Кесслер-Клайнерт тикиши тятбиг едилир. бу тикиши гоймаг, вятяри чевириб арха сятщиня чатмаг вя ону тикяркян вятярин уъларындакы эярэинлийи азалтмаг мягсяди иля биз хцсуси метал лювщя тяклиф етмишик. Онлар вятярин сятщиндя галдыьындан биз беля бир цсул тяклиф етмишик: вятярин кясилмиш уълары уъ-уъа тикилдикдян сонра, саплар йенидян вятяр кясийинин тямас сятщиндян онун тохумасына дахил едилир. Бурадан 1 см мясафядя йенидян вятярин сятщиня чыхарылыр вя вятяри сыхараг дибиндян кясилир. Бу заман сапын уълары вятяр тохумасынын ичярисиндя галдыьындан онун цзяриня чыхмадыь цчцн сятщин щамарлыьыны позмур, ялавя зядялянмяляр вя ялавя бирляшмяляр ямяля эялмир.
Бцкцъц вятярлярин бярпасындан сонра вятяр тикишинин стабил сахланараг еркян пассив щярякятляр вермяк цчцн Клайпертин иммобилизасийа цсулу тятбиг едилмишдир. Лакин бу щалда вятяр тикиши мцяййян эярэинлийя дцчар олур. Она эюря биз эцъляндирилмиш вятяр тикиши тяклиф етмишик. Бунун цчцн кясилмиш уъундан 1 см мясафядя гойулмуш тикиш, щямин тяряфдя, 2 см мясафядя тякрарян гойулур.
Кясилмиш вятярляри фиброз каналлардан кечиряркян онун уъунун язилиб-дидилмямиш гаршысыны алмаг цчцн биз хцсуси вятяр башлыьы тяклиф етмишик. бунун мащиййяти одур ки, йумшаг еластик материалдан щазырланмыш дяликли конусшякилли башлыг вятярин уъуна тахылыр вя ону дидилмякдян горуйур.
Узун бармагларын бцкцъц вятярляринин бярпасындан сонра вятяр тикишинин эярэинлийинин чох олдуьу щалларда биз, Клайперт иммобилизасийасына дяйишиклик едяряк зядялянмиш бармаьы мцяллифин тяклиф етдийи цсулла, вятяри зядялянмямиш диэяр бармаглары бцкцлмя вязиййятдя дейил, ачылмыш вязиййятдя тясбит етмяк цсулуну тяклиф етмишик.
Синирлярин бярпасында тятбиг едилян епиневрал вя ендоневрал тикишлярин узаг нятиъяляринин юйрянилмяси эюстярмишдир ки, бунларын арасында эюзячарпаъаг ъидди фярг мцшащидя едилмир. Епиневрал артерийанын дцзэцн репозисийасы иля башлайан адаптасийа епиневрал тикишин кифайят гядяр еффектлийиня эятириб чыхарыр.
Щачаланмыш бармаг диагнозу иля ямялиййата эютцрцлмцш хястялярдя айрылмыш щиссянин биринин ампутасийасы щяля дя йериня йетирилир. Сонда бу чох бюйцк естетик вя функсионал гцсурла нятиъялянир. Беля щалларда ъярращи тактика айрылмыш щиссялярин бир-бири иля бирляшдирмясиндян ибарятдир. Барски вя Карчинов ямялиййаты айрылмыш щиссялярин гоншу сятщляринин щиссяви резексийасы вя галмыш щиссялярин бир-бириня йахынлашдырараг тясбит олунмасындан ибарятдир.
Ял сцмцкляринин кянари сыныглары тез-тез раст эялян травмалардандыр. Онларын репозисийасы дягиг олмалы, кифайят гядяр компрессийа вязиййятиндя 3-4 щяфтя тясбит олунмалыдыр. Бу, еркян щярякятлярин башланмасы цчцн дя ваъиб шяртдир. Беля сыныгларын ъярращи мцалиъяси цчцн биз йени цсул тяклиф етмишик. Бунун мащиййяти ондан ибарятдир ки, гялпя дягиг репозисйа едилдикдян сонра ондан 2 паралел мил еля кечирилир ки, онлар щям дя гялпянин йатаьындан кечсин. Бу милляр якс тяряфдян чыхарылараг онун каналына ийня-сап йеридир. Сапларын якс тяряфдяки уълары о гядяр дцйцнлянир ки, галынлашараг дялийин эиряъяйиня пярчимляниб галсын, канала дахил ола билмясин. Сонра гялпя юз йатаьына сыхылыр вя саплар онун цзярндя дцйцнляняряк кифайят гядяр компрессийа алтында дцйцнлянир.