Anmeldung zur Ferienfreizeit nach Berlin mit dem Jugendzentrum Oststeinbek An das Jugendzentrum Oststeinbek, Meessen 32a, 22113 Oststeinbek

Jugendzentrum Oststeinbek Telefon: [phone]

Meessen 32a [e-mail]

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Anmeldung zur Ferienfreizeit nach Berlin mit dem Jugendzentrum Oststeinbek
An das Jugendzentrum Oststeinbek, Meessen 32a, 22113 Oststeinbek
Hiermit melden wir unser Kind: ___________________________________________________ , geboren am _____________________________

(Vor- und Nachname) (Geburtsdatum)

zur Ferienfreizeit des Jugendzentrums Oststeinbek nach Berlin vom Freitag, 07.04.17 bis Sonntag, 09.04.17 an.
Mein Kind ist krankenversichert bei: _____________________________________________________________________________________________

(Krankenkasse/Privatversicherung - Versichertennummer)

Adresse: _____________________________________________________________________________________________________________________________

(und ggf. anderer Nachname der Eltern/Personensorgeberechtigten)

Den Teilnehmerbetrag in Höhe von € ___________ liegt der Anmeldung in bar bei.
Kontaktdaten für Notfälle:

Im Notfall sind wir zu erreichen unter folgenden

Telefonnummern: 1. ________________________________ 2. _____________________________________ .

Sollten wir nicht zu erreichen sein, bitten wir die folgende Person zu benachrichtigen:

Name: ________________________________________ Telefon: __________________________________
Wichtige Angaben zu unserem Kind (zutreffendes bitte ankreuzen):

Unser Kind

• 
  ist Schwimmer*in und besitzt mindestens das Jugendschwimmabzeichen in Bronze /
  

ist Nichtschwimmer*in .

• 
  leidet / leidet nicht an gesundheitlichen Schäden, die das Baden verbieten.
  
• 
  leidet an folgenden Krankheiten: _______________________________________________________
  
• 
  muss regelmäßig folgende Medikamente einnehmen: ______________________________________
  
• 
  hat keine / eine bis zum ___________________________ gültige Tetanusschutzimpfung .
  

Erlaubnis (Zutreffendes bitte ankreuzen):

Unser Kind,

• 
  darf / darf nicht in einer Gruppe von mindestens drei Personen, nach Absprache mit der/dem Gruppenleiter*in den Rest der Gruppe zeitweilig verlassen.
  

• 
  darf / darf nicht unter Aufsicht im Schwimmbad und in offenen Gewässern schwimmen und baden gehen.
  

Hinweise:

• 
  Uns ist bewusst, dass eine permanente Beaufsichtigung nicht gewährleistet werden kann. Uns ist bewusst, dass eine reibungs- und risikolose Erfüllung der Aufsichtspflicht erfordert, dass sich unser Kind an Absprachen, Anweisungen und Verbote der Aufsichtspersonen hält. Wir wissen, dass unser Kind bei mehrmaligen groben Verstößen gegen die Anordnungen der Aufsichtspersonen auf unsere Kosten nach Hause geschickt werden kann.
  
• 
  Wir übernehmen die Haftung für durch unser Kind verursachte Schäden.
  
• 
  Uns ist bewusst, dass das Jugendzentrum in der Regel keine Haftpflicht- und Unfallversicherung für unser Kind abschließt.
  

Wir stimmen zu, dass unsere Daten über die Ausfahrt hinaus gespeichert werden und wir bei weiteren Veranstaltungen oder Ferienfahrten informiert werden können bei: Ja / Nein . Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben

Wir bestätigen die Richtigkeit und die Vollständigkeit unserer Angaben.
__________________________ ______________________________________________________________________

Ort/Datum Unterschrift der Eltern/ Personensorgeberechtigten