Amaliy dars №3 Mavzu: Bo’g’im sindromi. Ssk, sqyu va dermatomiozitda diferentsial diagnostikasi. Uash taktikasi. Kvp va op sharoitida rebilitattsiya kuzatuv va dispanser kuzatuv tamoillari. Profilaktika asoslari. Dars o’tish tamoillari

Amaliy dars № 3

Mavzu: Bo’g’im sindromi. SSK, SQYU va dermatomiozitda diferentsial diagnostikasi. UASH taktikasi. KVP va OP sharoitida rebilitattsiya.kuzatuv va dispanser kuzatuv tamoillari. Profilaktika asoslari.Dars o’tish tamoillari.

O’qitish tehnalogiyasi

Dars vaqti: 6 soat
O’quv jarayoni strukturasi	Dars tematik hona. Revmatologik bo’limda bemor palatalari O’quv predmetlari fantomlar, mulyajlar, tarqatma materiallar,testlar Televizor, video moslamalar, multimedia
O’quv jarayoni mazmuni: UASH ni umumiy amaliyot vrachlarining kvalifikatsion harakteristikadagi talablarga o’rgatish,Sog’liqni saqlash tizimida bemorlarni olib borish va differensil diagnostika asoslari bilan
Pedagogik maqsadi:: UASHni biriktiruvchi to’qima diffuz kasalliklarini differensial diagnostikasi hamda uning kelib chiqish sabablari va etiologiyasi bo’yicha kechish turini o’rgatish UASH harakatlarini kvalifikatsion harakteristika bo’yicha tahlil qilish. Davolash printsiplarini tahlil qilish (nomedekamentoz medekamentoz) QVP va SVP sharoitlarida bemorlarni olib borish,kuzatish hamda monitoringlashni tahlil SHu kasallikda birlamchi ikkilamchi va uchlamchi profilaktik chora tadbirlarni tahlil qilish.	O’quv jarayoni natijalari: UASH bilishi kerak: Briktiruvchi to’qimaning diffuz kasalliklar diagnostikasi va dif.diagnostikasi.SQYU,SSD BTDK bor bemorlarning kasalhonaga yotqizishga ko’rsatmadlarni UASH taktikasi Davolash printsiplari (medikamentoz va nemedikamentoz) QVP va SVP sharoitlarida bemorlarni dispanser kuzatuvini hamda ularni monitoring olib borish Birlamchi, ikkilamchi va uchlamchi profilaktika printsiplarini UASH qila olishi kerak: BTDK diagnostikasi uchun anamnez va shikoyat malumotlarini yig’a bilish. SQYU va SSD klinik va labarator instrumental belgilar orqali diferensatsiya qila bilishi. BTDK bemorlarini olib borish taktikasini tanlash. BTDK bemorlarini gospitelizattsiyaga ko’rsatmalarini bilishi.. BTDK da profilaktika choralarii qo’llash. BTDK bemorlarning mehnatga layoqatligini aniqlash
O’qitish usuli	«galereya bo’ylab sayohat» usuli. ko’rsatish, videolavha, diskussiya, sharhlash, vaziyatli masalalar va testlarni ishlash.
O’qitish jarayonida organizatsion shakllar	Mustaqqil ishlash, guruhlar bilan ishlash, guruhli, auditoriyada , auditoriyadan tashqarida.
O’qitish tarkibi	Tarqatma va o’qiv materiallar, vizual materiallar, videolavhalar, mulyaj,grfik organyzrlar, balg’am surtalari,kasallik tarihlari, jadvallar,stentlar,rentgen
Qayta aloqa usullari	Savol javob, test, o’quv darsini natijasini prezintattsiyasi, kasallik tarihi to’ldirish,amaliy ko’nikmalarni bajarishprezentatsiya rezultatov vыpolneniya uchebnogo zadaniya, zapolnenie istorii bolezni, vыpolnenie prakticheskogo navыka «professional so’rov»

Darsning tehnologik haritasi

Mavzu: Bo’g’im sindromi. SSK, SQYU va dermatomiozitda qiyosiy tashhislash. UASH taktikasi. KVP va SVP sharoitida rebilitattsiya.kuzatuv va dispanser kuzatuv printsipi. Profilaktika asoslari.Dars o’tish tamoillari.

№	Amaliy mashg’ulot bosqichlari	mashg’ulot shakli O’tkazish joyi	Mashg’ulot Davomiyligi 225
1	Kirish qismi (mavzuni asoslash)		10
2	YAngi pedagogik tehnologiyalarni qullagan holda amaliy mashg’ulotlar mavzusini muhokama qilish (kasallik tarihi plakatlar tablitsalar renginogrammalar chiqish darajasini farqlash	Surash, Muhokama qilish Uquv honasi palatalar	40
3	To’g’ri hulosani muhokama qilish		10
4	Kasbga oid surab surishtirishni amaliy qisimni farqlashni urganish. Kasallik tarihini to’ldirish bo’yicha qilinadigan ishlarni tushuntirish va rekomentatsiya berish	Muhokama qilish	20
5	O’qituvchi kuzatuv ostida darsning amaliy qismini kursatib berish.	Prof. surov. Med kartani to’ldirish va bemorlar bilan suhbat vaziyatli masala Tematik bemorlar kurigi	20
6	Bemorni tekshuruvdagi malumotlar tahlili: shikoyatlar kurik palpatsiya perkussiya bemorlar auskultatsiyasi bundan tashqari USA UQA UAA ahlat bakpassif yashirin qonga tekshirish rentgen	Kasalik tarihi, situatsion masalani lobaritor malumotlar	25
7	Studintlarni nazariy amaliy bilimlarni materiallarni mustahkamlash og’zaki bilimlarni baholash darajalarni farqlash	Og’zaki surov, testlar, muhokoma, amaliy kunikmalarni farqlash O’quv honasi	75
8	Bilimlarni elon qilish va 100 ballik sistemada baholash amaliy mashg’ulotlarni tema buyicha natijalarini farqlash	Malumot mustaqil ishga savollar O’quv honasi	25

2. 
   Motivatsiya
   

Biriktiruvchi to’qimaning diffuz kasalliklari bilan kasallangn bemorlar shifokor amaliyotida ko’p uchraydi.Bunday hollarda umumiy amaliyot vrachi tomonidan QVP SVP sharoitida BTDK ni davolash uchun yahshi diagnostika qilib uni moslashtirilgan stattsionarga yo’llanma berish. Bu tashkiliy ishlar UASH tayorlash dasturining asosiy bo’g’ini hisoblanadi.

2. 
   Mavzular aro va darslararo bog’liqligi
   

Bo’g’im sindromi buyrak kasalliklari, endokrin kasalliklari, yurak qon tomir kasalliklari va nerv sistemasi kasalliklarida kuzatiladi.UASH kardiologlar, nevropatologlar, endokrinologlar, nefrologlar va revmatologlar bilan birga ish olib boradi.Bu jarayondagi olingan bilimlarni UASH amaliyotida hamda boshqa ichki kasalliklar va tibbiyot amaliyotlarida keng qo’llaniladi.

2. 
   Mashg’ulot tarkibi
   
   1. 
      Nazariy qism
      

Amaliy mashg’ulotning nazariy qismida quyidagi masalalar ko’rib chiqiladi: Biriktiruvchi to’qima diffuz kasalliklarini diferensial diagnostikasini o’tkazish( SQYU,SSD) BTDK da bemorlarni davolashda UASH taktikasi va ullarni olib borish qoidalari.

Umumiy amaliyot vrachi zimmasiga BTDK ni erta diagnostika qilish, zamonaviy patogentik terapiya o’tkazish va kelib chiqishi mumki bo’lgan asoratlarni oldini olish kabi muhim vazifalar yuklatiladi.Bo’g’imlarning zararlanishi SQYU da ham uchrashi mumkin va bu sindrom poliartralgi va revmatoidsion artrit tipida kechadi.

Reaktiv artritlar

Iersiniozli artrit

ko’proq ayollarda uchraydi;

Ichakdagi o’zgarishlar (qisqa muddatli ich ketish, holetsistit, apendikulyar kolika va boshqalar) dan keyin 1-3 hafta o’tgach rivojlanadi.

Oyoq bo’g’imlari assimetrik shikastlanadi, jarayonga akromial-umrov, to’sh-o’mrov bo’g’imlari, qo’l va oyoq barmoqlarining birinchi bo’g’imlari qo’shilishi;

Bir tomonlama sakroileit, tendovaginit, bursitlar, isitmalash;

Bo’g’imdan tashqari o’zgarishlar (episklerit, kon`yunktivit, irit, miokardit);

Qon tahlilida leykatsitoz, ECHT ni oshishi, iersiniyaga qarshi antitela aniqlanadi.

SISTEMALI SKLERODERMIYA (SSD).

Bu kasallik shu bilan harakterlanadiki terining kuchli fibroz usib boruvchi, yalliglanishi va ichki organlarning shikastlanishi bilan kechadigan kasallikdir.

ETIOLOGIYA. noma`lum. Kuyidagi faktorlar ahamiyatga ega:

• 
  Viruslar, toksinlar, kon tomir endoteliysining shikastlanishi
  
• 
  Uzok vakt benzin bilan kontaktda bulish
  
• 
  Polivinilhlorid, kremniy changi
  
• 
  Bleomitsin, L-triptofan bilan davolanish
  
• 
  Sifatsiz usimlik yogini iste`mol kilish
  

PATOGENEZ. Har-hil hujayralaning bir-biri bilan boglikligining buzilish( endotelial, sillik mushakli, fibroblastlar, T va V limfotsitlar, makrofaglar va boshka biriktiruvchi tukima komponentlari)

Kasallikning erta boskichlariad terida infiltratlar topiladi. Bu infiltratlar T-limfotsitlar tomiro atrofii va biriktiruvchi tukimada buladi. T-limfotsitlar, fibroblastlar va kollagen sintezt proliferatsiyasini stimullovchi tsitokonlar (IL-1, IL-4, IL-6 larni) sintezlaydi. Kollagenlar biosintezida va proliferatsiyasida uziga hos bulmagan hususiyatni namoyon kiladi, bu erda semiz hujayralar muhim rol uynaydi.

Ayollarda sistemali sklerodermiya rivojlanishi, homilador ayol koniga fetal hkjayraning tushishi bilan boglik( fetal mikrohimerizm).

Reyno fenomeni rivojlanishi kator endotelial( azot oksidi, endotelin-1), trombotsitar mediatorlar va neyropeptidlar bilan boglik.

PATOMORFOLOGIYA. terining uzgarishi kollagen tolalarining kuchli uzgarishi bilan boglik. Reyno sindromiga arteriyalar strukturasining va panja rateriolalarining uzgarishi, ularning kalinlashuvi, fibroz, mikrotromboz hosil bulishi bilan harakterlidir.

Oshkozon ichak tizimi buzilish- kiziungach shillik pardasining yaralanishi, oshkozon va ichak shillik pardasining atrofiyasi kuzatiladi.

Upkada –interstitsial fibroz manzarasi kuzatiladi.

YUrakda uchokli va diffuz skleroz, endokard va klapanlarda skleroz, perikardit rivojlanadi.

Buyrak zararlanishi kuplab kortikal nekrozlar, mayda arteriyalarda fibrinoid nekroz rivojlanadi.

SSD ning tasnifi ( N.G Guseva buyicha 1992 yil)

1. 
   Klinik kechishi buyicha:
   

1.Diffuz sklerodermiya.

2.Limitli sklerodermiya yoki CREST-sindrom.

3. kesishma sindrom yoki OVERLAP SSD, DM.yoki SKYU bilan birgalikda kelishi.

4. Kupincha vistseral formasi uchrashi.

5.YUvinil SD, unda bugim sindromi ifodalangan va kontraktura rivojlanishi

II . Kechish harakteri

1. 
   Utkir.
   
2. 
   Utkir osti.
   
3. 
   Surunkali.
   

III. Faollik darajasi

1. 
   Minimal.
   
2. 
   Urta faollik.
   
3. 
   Maksimal.
   

IV. Rivojlanish boskichlari:

1. 
   Boshlangich.
   
2. 
   Generalizatsiyalangin
   
3. 
   Terminal.
   

Klinik formalar:

1. 
   Preskleroderma: Reyno fenomeni barmoklar kapillyarlarining uzgarishi bilan birgalikda kechib barmoklarda ishemiya keltirib chikaradi.
   
2. 
   Diffuz teri formasi , barmoklar terisining distal va proksimal kismida simmetrik kalinlashuvi kuzatiladi. Bel sohasining zararlanishi ichki organlarning tezda shikastlanishi bilan kechadi.
   
3. 
   Limitli uchraydigan teri formasi- yuz terisining distal kismining simmetrik zararlanishi, keyinchalik ichki organlar zararlanishi kuzatiladi. Bunga CREST-sindromi, upka gipertenziyasi va birlamchi biliar jigar tsirrozi kiradi.
   
4. 
   Sklerodermiyaning, sklerodermasiz uchraydigan formasi-bu ichki organlar va tomirlar zararlanshi bilan kechadi, ammo teri zararlanishi tipik emas.
   
5. 
   Kesishma sindromi- SSDning boshka BTDK bilan birgalikda kelishi.
   

KLINIKA.

Reyno fenomeni-simmetrik paroksizmal vagospazm, barmoklarning okarishi, tsianozi, kizarishi. Ogrik harakterlidir. Barmoklar terisida fibroz va yaralar paydo buladi. Ba`zan Reyno fenomeni ichki organlarning zararlanishi bilan kechadi( hakikiy sklerodermik buyrak).

Teri zararlanishi –kattik shish, induratsiya va atrofiya terining kichishi, yuzning nikobsimon bulishi. Sklerodaktiliya kaftning bukuvchi kontrakturasi, yaralar, yiring, barmoklar deformatsiyasi kuzatiladi. Bel terisining giperpigmentatsiyasi va pigmentatsiyasi kuzatiladi.

Teleangioektaziya 30% bemorlarda bulib, 80%m bemorlarda limitli formasi uchraydi. Barmoklar uchida teri osti kaltsinozi buladi.(Tiberji-Vaysebah simptomi).

Skelet mushaklari zararlanishi- sklerodermik poliartrit, fibroz uzgarishlar ustunligi bilan ajralib turadi, tendo-sinovit rivojlanadi. Sklerodaktiliya- barmoqlarning osteolizisga uchrashi. Oshkozon- ichak zararlanishi 80-90% bemorlarda uchraydi.

Kiziungach zararlanishi: disfagiya, yukori kismining kengayishi va pastki kismining torayishi kuzatiladi. 12 barmok ichak zararlanadi. Ingichka ichak zararlanishi surilishning buzilishida kurinadi.

Upka zararlaniish bazal keyinchalik diffuz upka fibrozi rivojlanadi. Limitli formasida upka gipertenziyasi kuzatiladi.

YUrak zararlanishi- miokardial fibroz, miokardit, perikardit rivojlanadi.

Buyrak zararlanishi sklerodermik buyrak krizi kasallikning birinchi 5 yilligida diffuz formasida uchraydi.

Nerv sistemaning zararlanishi- polinevrit.

Boshka kurinishlari: SHegren sindromi

Labarator diagnostikasi

Immunologik tekshirishlar, RF asosan Reyno sindromi bor bemorlarda topiladi.

ANF 80% bemorlarda bulib, ikki spirali DNK antitelosi topiladi.

« Sklerodermik autoantitelo» AT Sd-70 diffuz formasida aniklanadi.

TSentromer At 1-20% SSD bemorlarida kupincha CREST-sindromida topiladi.

Alohida tekshirishlar:

• 
  Barmoklar distal osteolizislarini, osteoparoz, kaltsinoz, bugimlararo yorikning torayganligini rentgenologik tekshirish.
  
• 
  Oshkozon ichakni rentgen tekshiruvida kizilungachdan passajning utishi, oshkozon va ichaklar dilatatsiyasini va atoniyasi kurinadi.
  
• 
  Upka rentgenogrammasida upka pastki kismida interstitsial fibroz kurinadi.
  
• 
  Kapillyaroskopiyada kapillyar tugunlarining har-hil kkengaymalarini, ularning kon utkazuvchanligini kurish mumkin.
  
• 
  EhoKG
  

ARA buyicha diagnostik mezonlar.

A. Katta mezonlar: Proksimal sklerodermiya

B. Kichik mezonlar: 1. Sklerodaktiliya.

2. Barmoklar uchida chandiklar va yostikchalar moddasining yukolishi.

3. Ikki tomonlama bazal o’pka fibrozi.

Tashhis 2ta katta va kichik mezonlar topilganda, haqiqiy hisoblanadi.

Kiyosiy tashhis

Reyno fenomeni birlamchi va ikkilamchi bo’lib, ba`zan SKYUda AFS va SHegren sindromlari bilan birgalikda keladi. SHegren sindromida Reyno fenomeni 80% holarda, dermatomiozitda 20-30% hollarda sistemali vaskulitlarda kamrok uchraydi. Ikkilamchi Reyno sindromini SSD uchraydigan birlamchi Reyno fenomeni bilan kiyosiy tashhis utkazish kerak.

Birlamchi uchun tez tez kaytalanuvchi hurujlar harakterli bulib sovkotganda, emotsional stresslarda paydo buladi va trofik buzilishlarsiz utadi.Anf va sklerodermik antitelolar topiladi.

DAVOLASH.

I. Qon tomirlardagi o’zgarishlarni davolash va profilaktikasi.

• 
  Sovuqning uzok ta`siridan saklanish, chekish, v-adrenoblokatorlarni kamrok kabul kilish, tomirlar spazmiga olib kelmaslik yulini kilish
  
• 
  Kaltsiy antagonistlari: Nifedipin retard (30-90 mg/sut) yoki dilteazem, amlodipin
  
• 
  Selektiv blokatorlar 5NT2 serotonin retseptori
  
• 
  Ketaserin 60-120 mg/sut.
  
• 
  Prozazin 1-2 mg/sut 1-4 marta.
  
• 
  Ogir formalarida sintetik prostoglandinlar- aprastadil yoki prostotsiklin va tukimaning plazmogen aktivatori.
  

II. Usib boruvchi fibrozni kamaytirish.

• 
  D-penitsillamin 125-500 mg kunora och koringa, dozasini 300-600 mg ga ko’tarish mumkin. Nojuya ta`siri: leykopeniya, dispepsiya, proteinuriya.
  
• 
  Alfa va gamma interferonlar.
  

III. YAlliglanishga karshi dorilar.

• 
  GKS 15-20mg/sutkada
  
• 
  Metotreksat 15mg haftada.
  
• 
  TSiklosporin 2-3 mg/kg sutkada
  

IV. Simptomatik davolash.

• 
  Ezofagitda metoklopramid 10 mgdan 3 marta.
  
• 
  Reflyuks ezofagitda-ranitidin 150 mgdan 2 mahal.
  
• 
  Ingichka ichak zararlanganda antibakterial dorilar.
  
• 
  Upka zararlanaganda- D-penitsillamin, GKSlar kichik dozada, tsiklofosfamid.
  
• 
  Buyrak zararlanganda6 sklerodermik krizda iAPF uzok vakt, sungra gemodializ, GKS, plazmoforez effekti deyarli yuk.
  
• 
  Kaltsifakatsiyada-uzok vakt dilteazem beriladi.
  

Sahnaviy o’yinning tahminiy ko’rinishi:

Bemor 34 yosh,oilali 1ta farzandi bor, 1 yil oldin abort qilingan,shundan keyin tana harorati ko’tarilib titrash kuzatilgan.Bemor ginekolog tomonidan endometrit tashhisi bilan davolngan, shundan keyin 1 oy o’tgach bo’g’im va mushaklarda oo’riq, oyoq qo’llarining sovushi va uvushishi kuzatilgan.uchastka vrachi tmonidan davolangan dori vositalarini eslay olmaydi.Hozirgi vaqtda bemor tizza va qo’lning mayda bo’g’imlarida og’riqqa,oyoqlari v qo’llari sovushiga , dag’al ovqatlarni yutishining qiyinlashishi,umumiy holsizlik va tana haroratining 37,1 S gacha ko’tarilishiga shikoyat qiladi.

Bemor hozirgi vaqtdagi muamolari:

Bemorda kantserofobiya( otasi oshqozon rakidan o’lgani uchun unda qizilo’ngach raki bor deb o’ylaydi)

Bemorning qabuldagi holati: Bemor hayajonda, yig’laydi, uni onkologik dispanserga yuborishlarini so’raydi.

Ko’rikda: umumiy ahvoli qoniqarli, teri qoplamalari tozza, oqargan, qo’l barmoqlari sovo’q, terisi quruq,qo’ltiq osti limffa tugunlar kattalashgan,og’riqsiz. Tanglay toza. O’kada vezikulyar nafas.YUrak tonlari bo’g’iq,ritmik. Puls 80ta.min.ga A/B 100/60 mm.sim.ust. Til oq karash bilan qoplangan.Qorin yumshoq og’riqsiz Jigar + 1 sm

O’rgatuvchi belgilari:

1. 
   Bemor bilan psihologik kontakt o’rnatig,bemorni
   
2. 
   Boshlang’ich kasallik bilan abortni bog’lash.
   
3. 
   CREST sindromi bo’yicha tekshirish
   
4. 
   Revmatologik statsionarga yuborish
   

Bemor ro’lini o’ynayotgan talabaning harakatlarini guruh bilan tahlil qilish.So’ng bemorga qanday tekshiruv o’tkazilishini belilash.Birinchi bo’lib shifokor ro’lini o’ynayotgan talaba javob beradi.So’ng guruh talabalari javobga qo’shimcha qilinadi.O’qituvchi berilayotgan javoblarga etibor berishi va dars so’ngida baho qo’yishda har bir talaba uchun individual yondashish kerak.

<>

Maqsad: Mavzuni tahlil qilgan holda talabalarni o’quv jarayoriga etiborini qaratib shu mavzu bo’yicha bilim va ko’nikmalarni baholash.

Metodning asosiy usullari:

O’yin borishi: Har bir guruhga svollar beriladi hamda guruhlar unga yozma holata javob berishadi va javoblar bilan alm Vыyavlennыe oshibki predыdushey ashinadi.Guruhlar bergan javoblar hamma guruh ishtirokchilari tomonidan tahlil qiltnadi hamda qo’shimcha savollar beriladi.Har bir kichik guruhlarga bittadan savollar beriladi

Savollar

1. SQYU diagnostik kriterialarini aniqlang

2. SSD diagnostik kriterialarini aniqlang

3. SSD i SQYU da UASH taktikasi va davo tamoillariyu

Javoblar:

A. Katta mezonlar: Proksimal sklerodermiya

B. Kichik mezonlar: 1. Sklerodaktiliya.

2. Barmoklar uchida chandiklar va yostikchalar moddasining yukolishi.

3. Ikki tomonlama bazal o’pka fibrozi.

Tashhis 2ta katta va kichik mezonlar topilganda, haqiqiy hisoblanadi.

Labarator diagnostikasi

Immunologik tekshirishlar, RF asosan Reyno sindromi bor bemorlarda topiladi.

ANF 80% bemorlarda bulib, ikki spirali DNK antitelosi topiladi.

« Sklerodermik autoantitelo» AT Sd-70 diffuz formasida aniklanadi.

TSentromer At 1-20% SSD bemorlarida kupincha CREST-sindromida topiladi.

Alohida tekshirishlar:

• 
  Barmoklar distal osteolizislarini, osteoparoz, kaltsinoz, bugimlararo yorikning torayganligini rentgenologik tekshirish.
  
• 
  Oshkozon ichakni rentgen tekshiruvida kizilungachdan passajning utishi, oshkozon va ichaklar dilatatsiyasini va atoniyasi kurinadi.
  
• 
  Upka rentgenogrammasida upka pastki kismida interstitsial fibroz kurinadi.
  
• 
  Kapillyaroskopiyada kapillyar tugunlarining har-hil kkengaymalarini, ularning kon utkazuvchanligini kurish mumkin.
  
• 
  EhoKG
  

Davolash

Qon tomirlardagi o’zgarishlarni davolash va profilaktikasi.

• 
  Sovuqning uzok ta`siridan saklanish, chekish, v-adrenoblokatorlarni kamrok kabul kilish, tomirlar spazmiga olib kelmaslik yulini kilish
  
• 
  Kaltsiy antagonistlari: Nifedipin retard (30-90 mg/sut) yoki dilteazem, amlodipin
  
• 
  Selektiv blokatorlar 5NT2 serotonin retseptori
  
• 
  Ketaserin 60-120 mg/sut.
  
• 
  Prozazin 1-2 mg/sut 1-4 marta.
  
• 
  Ogir formalarida sintetik prostoglandinlar- aprastadil yoki prostotsiklin va tukimaning plazmogen aktivatori.
  

II. Usib boruvchi fibrozni kamaytirish.

• 
  D-penitsillamin 125-500 mg kunora och koringa, dozasini 300-600 mg ga ko’tarish mumkin. Nojuya ta`siri: leykopeniya, dispepsiya, proteinuriya.
  
• 
  Alfa va gamma interferonlar.
  

III. YAlliglanishga karshi dorilar.

• 
  GKS 15-20mg/sutkada
  
• 
  Metotreksat 15mg haftada.
  
• 
  TSiklosporin 2-3 mg/kg sutkada
  

IV. Simptomatik davolash.

• 
  Ezofagitda metoklopramid 10 mgdan 3 marta.
  
• 
  Reflyuks ezofagitda-ranitidin 150 mgdan 2 mahal.
  
• 
  Ingichka ichak zararlanganda antibakterial dorilar.
  
• 
  Upka zararlanaganda- D-penitsillamin, GKSlar kichik dozada, tsiklofosfamid.
  
• 
  Buyrak zararlanganda6 sklerodermik krizda iAPF uzok vakt, sungra gemodializ, GKS, plazmoforez effekti deyarli yuk.
  
• 
  Kaltsifakatsiyada-uzok vakt dilteazem beriladi.
  

№	Boholash	A`lo	YAhshi	Qoniqarli	Qoniqarsiz	yomon
	O’zlashtirish %	100%-86%	85%-71%	70-55%	54%-37%	36% va past
3	Test	15-12,9 ball	12,7-10,6 ball	10,5-8,25 ball	8,1-5,5 ball	5,4 ball

4.2. Analitik qism

4.2.1. Vaziyatli masalalar:

Vaziyatli masalalar:

1. Erkak kishida quyoshda bo’lgandan keyin paraorbital shish kuzatildi, yuzida eritema, temperaturani 39S ko’tarilishi, artralgiya, mushaklarda og’riq, holsizlik.

1. Sizning tahminiy tashhisingiz?;

2. Tashhisni asoslashdagi qo’shimcha tekshirish metodlari. Amaliy ahamiyatga ega bo’lgan tekshirish metodlari kursating;

3. Ushbu kasalliklarni qanday klinik variantlarini bilasiz?;

4. UASH taktikasi va davolash tamoillari;

Javob:

1.Dermatomiozit

2. UQT,UST, KFK, ALT, AST, aldolaza, elektromiografiya, EKG, kreatin, biopsiya. Biopsiya

3. terini zararlanishi , mushaklarni zararlanishi, vistseritlar

4. Revmatologiya bo’limiga yotqizish, GKS, tsitostatiklar, aminohinolin preparatlari, LFK

2. Ayol 26 yoshda, qishloq sharoitida yashaydi. 6oy davomida kasallanadi. shikoyati elka mushaklaridagi, bo’yin sohasidagi og’riqqa, onemenie konechnostey, ozishga, holsizlikka. Kasalligini sovuqda qolish bilan bog’laydi.

Ob: oziqlanishni etarli emasligi. Teri qoplamlari toza, paraorbital shish. Elka mushagi palpatsiyasida bo’yin atrofi og’riqli va palpatsiyada og’riqli, o’ngelka bo’g’imida harakat og’riqli. YUrak va o’pkada patologiya yo’q. Qonda Nb 110,0 g/l, leyk10,0.10 9/l, eozinofiliya (do 60%), SOE –34 mm/soat.

1. Sizning tahminiy tashhisingiz?;

2. Tashhisni asoslashdagi qo’shimcha tekshirish metodlari;

3. UASH Taktika;

3. 25 yoshli yigit kasalangan tana temperaturasi 39 S gacha o’tkir ko’tarilishi bilan, o’tkir mushaklardagi og’riq bilan, qo’llarda va proksimal qismlardagi mushak holsizligi, artralgiya, mustaqil o’tira olmaydi , tura olmaydi. Ko’rikda papulyoz, petehial toshmalar yarali sohalar, teleangioektaziyalar, pigmentatsii va depigmentatsii ochog’i mavjud.

yaqqol eritemalar yuzda, buyinda, bug’imning ustki qismida, tashqi yuzalarida elka oldi va elka s kukimtir ottenok va qichishish bilan. Teri quruqlashishi aniqlanadi, doimiy yoriqlar va tirnoqlarni sinishi, soch to’kilishi. Zararlangan mushaklar qattiq, palpatsiyada og’riqli. Bemor deyarli to’la harakatsiz, ammo kaft va tovonda harakat saqlangan. Hafta davomida disfagiya kuzatiladi, tovush hirillashishi, qirilishi. siydikda: mioglobinuriya, kreatininuriya. Qonda: KFK – 4,3 mkkat/l, AST – 1,2 mm/l, Alt – 2,3 mm/l, Fibrinogen – 7g/l, S-reaktivnыy oqsil ++++, L2-globulinы – 15%, L-globulinы – 22 %.

1. qaysi kasalliklar ifodalangan teri sindromi bilan kechadi(3tadan kam emas);

2. Sizning tahminiy tashhisingiz;

3. ushbu patologiyada yurakni shikastlanishi nima bilan nomoyon bo’ladi?;

4. UASH bu kasallikni avj olishi bilan kanday ogohlantira oladi(profilaktik choralarni ko’rsating 4tadan kam emas);

4. 37 yoshli erkak birdaniga og’ir yukli chamodonni ko’targanda elka kamarida kuchli og’riq, o’ng qo’lni qimirlatishdagi qiyinchilik kuzatiladi. Elka kamari mushaklariga bosib ko’rilganda kuchli og’riq his qiladi . Anamnezidan bir necha kun oldin kechki paytda qo’l sohasida kuchli og’riq, kaft mushaklarida holsizlik aniqlanadi, Kafti oqargan, tsianotik. Boshqa a`zolarida pvtologiya topilmadi.

1. Ushbu kasallik va simptomlar bilan kechuvchi 3tadan kam bulmagan kasallikni sanang;

2. Sizning tahminiy tashhisingiz;

3. UASH taktikasi;

5. Bemor 35 yoshda birdaniga ozib ketish aniqlandi, umumiy holsizlik, tomog’iga narsa tiqilgandek hissi, bo’yin mushaklaridagi og’riq, elka, chanoq kamari, boldir, 2ka tarafi bir hildagi, kiyinishni, yuvinishni, urnidan turishni qiyinligi. Ushbu holat 4 oy davomida bezovta qilishi. Zirqirab og’ruvchi, ushlab qoluvchi harakterdaligi . Ertalablari mialgiyani kuchayishiga, tunda ham . bo’yin harakatida, elkada, chanoq son bo’g’imida, palpatsiyasida og’riqsiz.

Qon: Nv – 98 g/l; er 3,8.10 12/l; L-4,6.10 9/l; ECHT– 53 mm/ch; L2-globulinы – 16%; fibrinogen 8 g/l; revmatoidnыy faktor manfiy.Bo’g’imlar rentgenogrammasida- destruktiv o’zgarishlar suyak tog’ay to’qimasi aniqlanmadi.

1. Ushbu kasallik va simptomlar bilan kechuvchi 3tadan kam bulmagan kasallikni sanang;

2. Sizning tahminiy tashhisingiz;

3. Ushbu tashhisni asoslashda kuproq informativ tekshiruv metodlarini ko’rsatin(3tadan kam emas);

4. Ushbu patologiyada OIT harakterli shikastlanish sanang;

6. Bemor 49 yoshda mushaklar harakatlangandagi og’riqlarga shikoyat qiladi, charchash alomatlarini kuchayishi, progressiyalanuvchi mushak holsizligi, zinadan yuqoriga ko’tarilishdagi qiyinchiliklar, kiyinishda, prichyosыvanii, yutunganda qalqib ketish. Anamnezidan bir necha yildan beri mialgiya va artrialgiya kuzatiladi, fizik yuklamadan keyin kuchayishiga, insolyatsiya. Osmotrda ozg’in, palpatsiyada elka kamari sohasida,bo’yinda, umurtqa, proksimal qismlarda oyoq va qo’llarda mushaklarda og’riq aniqlanadi.Qon analiz: nv 91 g/l; er-3,1.10h12/l; L-10,2h10 9/l; eozinof-9.10 9/l; SOE-32 mm/chas; L2-globulinlar – 17%; AST – 3,2 mm/l; L- globulin – 30%; ALT – 2,8 mm/l

1. Ushbu kasallik va simptomlar bilan kechuvchi 3tadan kam bulmagan kasallikni sanang;

2. Sizning tahminiy tashhisingiz

3. Tashhisni asoslashdagi qo’shimcha tekshirish metodlari;

4. Ushbu kasallikda ko’proq zararlanadigan a`zolar guruhi;

7. 23 yoshli erkak, bir qancha yillar davomida allergik rinit bezovta qiladi. Navbatdagi qo’zish jarayonida birdaniga terida toshmalar aniqlandi, tana temperaturasi ko’tarildi, bo’g’imlardagi shish bilan birgalikdagi og’riq , qorindagi og’riq.

Ob`ektiv: tirsak bo’g’imini yozuvchi sohasida mayda nuqtali qichishish bilan birgalikdagi toshmalar. O’ngda bilak kaft bo’g’imi sohasida, tizza tovon bo’g’imida shishlar kuzatiladi.Qorin yumshoq og’riqsiz Qorin yumshoq epigastral va kindik atrofi sohasida og’riqsiz.Qon analizi: Nv 110g/l; leyk. – 11,0 h 10⁹/l; eozinofiliya, SOE – 30 mm/chas.

1. Ushbu kasallik va simptomlar bilan kechuvchi 3tadan kam bulmagan kasallikni sanang;

2. Sizning tahminiy tashhisingiz

3. Kasallikni kuchaytiruvchi 3ta faktorni sanang;

4. UASH taktikasi;

8. 30 yoshli erkak, vaksinatsiyadan keyingi ko’krak qafasidagi siquvchi og’riqlar, qorin sohasida hurujsimon og’riqlar, ikronojnыh sohasida mushak va bo’g’imda og’riq, quruq yo’tal, siydik rangini uzgarishi, hansirash bezovta qila boshladi. Anamnezidan ohirgi bir necha oyda 11kg ga ozish kuzatilgan, AQB oshgan, bir necha marta poliklinikaga murojat qilgan. Nitratlar qabul qilgan, analgetiklar, antibiotiklar samara bermagan. Ob`ektiv: ahvoli o’rta og’irlikda, teri qavatlari oqish. Elkani oldingi teri qatlamida palpatsiyada kichkina chandiq aniqlanadi. Upkada dag’al nafas, kamgina kuruq hirillashlar. YUrakda – tonlari biroz bo’g’iqlashgan, tahikardiya, diastolik shovqin Botkina-Erba nuqtasida. To’qqillatish simptomi 2tomonlama manfiy.

9.56 yoshli erkak, 2 soat quyoshda bulgandan keyingi 2-3- kunida paraorbital shish rivojlanishiga siyohrang rangda, yuzda eritema, temperatura 39 S, mushaklarda og’riq, mushaklar holsizligi. UASHga murojat qilgan .

1. Qaysi kasalliklarda ushbu yuqori ko’rsatilgan simptomlar;

2. Sizning tahminiy tashhisingiz;

3. Sizning tahminiy tashhisingiz;

4. Ushbu kasallikda ko’proq zararlanadigan a`zolar guruhi

5. UASH taktikasi;

10. Bemor 27 yoshda, 16 yoshdan beri arterial gipertenziya bezovta qiladi.Gipertoniya to’satdan profilaktik tekshiruvda aniqlangan. Davriy ravishda subfebril temperatura aniqlanadi, og’riq bezovta qiladi, onemenie, chap qg’lni pastki sohasini sovqotishi. Ob`ektiv: to’g’ri tana tuzilishiga ega. SHishlar yo’q, chap elka arteriyasida aniqlanmaydi, AD o’ngda 230/120 mm rt.st. YUrak – klinik va elektrokardiografik chap qorincha gipertrofiya belgilari . Sistolik shovqin chap kindik usti sohasi.

Qon analizida: Nv-86 g/l; leyk.-6,3h10⁹/l, SOE –20 mm/ch.

DFA-0,240 ed. formoloviy proba .

USA: ud. ves -1025, belok 0,066%₀, leykotsitы 2-4/1, eritrotsitы ne izmenennыe 1-2/1.

1. Qaysi kasalliklarda ushbu yuqori ko’rsatilgan simptomlar;

2. Sizning tahminiy tashhisingiz;

3. Sizning tahminiy tashhisingiz;

4. Ushbu kasallikda ko’proq zararlanadigan a`zolar guruhi

5. UASH taktikasi;
Bemorni muammosini 20 qadamga muofiq masalalar asosida hal qilish( metodik qo’llanmaga qarang)

№	Boholash	A`lo	YAhshi	Qoniqarli	Qoniqarsiz	yomon
	O’zlashtirish %	100%-86%	85%-71%	70-55%	54%-37%	36% i nije
3	Test	15-12,9 ball	12,7-10,6 ball	10,5-8,25 ball	8,1-5,5 ball	5,4 ball

0. 
   
   
1. 
   Grafik organayzer: Moychechak
   

4.3. Amaliy qism

Hozirgi tematika bo’yicha sanab o’tilgan mashg’ulotlar tugagandan so’ng UASH ega bo’lish kerak

• 
  SKV va TSD bemorlar ko’rigi.
  
• 
  analizlar tahlilisi, laborator-instrumental tekshiruvlar (klinik va biohimik analizlar, umumiy qon tahlili, umumiy siydik tahlili, RF, LE-hujayralar, DNK-antitela, Sm antitela, Vasserman reaktsiyasi, rentgenografiya, EKG, atinuklear antitela, biopsiya, O’tkir fazali sinamalari bo’g’im ichi suyuqligini tekshiruvi, bo’g’imlar va umurtqalar tekshiruv rentgenologik ma`lumotlari) bemorlar bo’g’im sindromi (SKV, SSD) bilan birgalikdagi kasalliklar
  
• 
  SKV, SSD dagi dori preparatlarini yozib olish.
  

Bo’g’imdagi og’riq

Tizimli qizil volchanka i tizimli sklerodermiya.

№ bosqich	Ko’rsatkichlar/tahlili	Bajarilmadi	To’liq Bajarildi
	Bemor kurigi	0	50
	umumiy qon tahlili,
	umumiy siydik tahlili
	O’tkir fazali sinamalar
	Siydik kislota
	Qon tahlili na LE-hujayralari, revmofaktor ,HLA-V27 va boshqalar.
	EKG
	EHOKG
	Bo’g’imlar rentgen tekshiruvi
	bo’g’imlar punktsiyasi bilan sinovial suyuqlikni tekshiruvi
	infektsionist konsultatsiyasi
	Biopsiya
	Taqqoslama tashhis	0	20
	Tashhis qo’yish	0	10
	UASH taktikasi	0	10
	Profilaktik tadbirlar	0	10
Umumiy		0	100

№	Boholash	A`lo	YAhshi	Qoniqarli	Qoniqarsiz	yomon
	O’zlashtirish %	100%-86%	85%-71%	70-55%	54%-37%	36% va past
3	Test	15-12,9 ball	12,7-10,6 ball	10,5-8,25 ball	8,1-5,5 ball	5,4 ball

5. bilimni tekshirish formalari, ko’nikma va bilim

- og’zaki

- vaziyatli masalani echish

- amaliy ko’nikmalar namoyishi

- SRS

5 .1. Talabalarning amaliy ko’nikmalar bajarishdagi qobiliyat va bilimlarini baholash ko’rsatkichi.

№	Boholash	A`lo	YAhshi	Qoniqarli	Qoniqarsiz	yomon
	Og’zakidan%	100%-86%	85%-71%	70-55%	54%-37%	36% va past
1	Nazariy qism	20-17,2 ball	17-14,2 ball	14-11 ball	10,8-7,4 ball	7,2 ball
2	vaziyatli masalalar	50-43 ball	42,5- 35,5 ball	35- 27,5 ball	27-18,5 Ball	18 ball
3	Test	15-12,9ball	12,7-10,6 ball	10,5-8,25 ball	8,1-5,5 ball	5,4 ball
4	amaliy qism	15-12,9 ball	12,75-10,6 ball	10,5-8,25 ball	8,1-5,5-ball	5,4 ball

Talabalarni bilim va baholash mezonlari

Baholash darajalari	Reyting ballari		talabalar mehnatini harakteristikasi
	20		amaliy mashg’ulotga qatnashish balli. Umuman bilim darajasini yo’qligi amaliy ko’nikma fikrlamasdan bajaradi--. Talaba butunlay amaliy mashg’ulotga tayyor emas
Qoniqarsiz	20 - 54,9		Talaba qoniqarsiz javob berdi Talaba tayanch bilim va ko’nikmaga ega emas , sanab o’tilganlardan birortasini ham: Bo’g’im sindromi bilan birgalikda keladigan kasalliklarni sanab bera olmadi Bo’g’im sindromi bilan birgalikda keladigan birorta havfli kasalliklarni sanab bera olmadi «TKV» i «TSD» kasalliklarini farqlab berolmadi TKV, TSD diagnostikani asosiy metodlarini sanab bera olmadi TKV, TSD niklassifikatsiyasini bilmadi. TKV, TSD asosiy klinik ko’rinishlarini bilmadi TKV, TSD davolashdagi preparatlar guruhini bilmadi Kuratsiya vaqtida TKV, TSD bemorlarini ratsional anamnezini yig’olmadi . Kuratsiya vaqtida TKV, TSD bemorlarini obektiv holatiga baho bera olmadi TKV, TSD bemorlarini ratsional tekshiruv rejasini tuza olmaydi TKV, TSD bemorlarini differentsial diagnostika o’tkaza olmaydi
Tayanch bilim va ko’nikmalarni kursatib berish
Qoniqarli 55-70,9%		55-60,9	Past darajadagi qoniqarli javob. Talaba birlamchi bilim darajasi va kunikmalarga ega bo’lishi (pastga qara), lekin javoblari yoki kunikmalar bajarishda qo’pol hatolarga yo’l qo’yadi.
		61-65,9	O’rta darajadagi qoniqarli javob. Talaba bazoviy bilim darajasi va kunikmalarga ega bo’lishi (pastga qara), lekin javoblari yoki kunikmalar bajarishda qo’pol hatolarga yo’l qo’yadi (olohida hatolarsiz)
		66-70,9	YUo’ori darajadagi qoniqarli javob. Talaba bazoviy bilim darajasi va kunikmalarga ega bo’lishi: Bo’g’im sindromi bilan birga uchrovchi kasalliklarni sanab berishi mumkin. Bo’g’im sindromi bilan birga uchrovchi sanab berishi mumkin birqancha havfli kasalliklar. Kasalliklar farqini biladi «TKV» i «TSD» asosiy diagnostik metodlarni sanab berishi mumkin TKV, TSD klassifikatsiyani biladi TKV, TSD osnovnыe klinik aktivligini biladi TKV, TSD asosiy diagnostik kreteriyalarini biladi TKV, TSD davolashdagi guruh prepartini biladi TKV, TSD bemorlar ko’rigi vaqtida ratsional anamnezini yig’a oladi TKV, TSD Kuratsiya paytida kasal ahvolini abektiv baholay oladi TKV, TSD Bemorda rattsional tekshiruvni rejasi tuza oladi TKV, TSD Bemorda diferintsial diagnostika o’tkaza oladi TKV, TSD Bo’g’im sindromidagi bemorlarni obektib baho bera oladi TKV va TSD TKV va TSD Etiolagiyasi, rivojlanish sabablarini biladi. TKV va TSD Bemorda rattsional tikshuruv rejasini tuza oladi
Bilim darajasiga yunaltirish
YAhshi 71-85,9%	71-75,9		Talaba bilim darajasi va kunikmalariga ega (kursatilgan punkitdagi 66-70.9)+bilim va kunikmani kelgusida utkazish. asosiy diagnostik metodlarni sanab berishi mumkin TKV, TSD klassifikatsiyani biladi TKV, TSD TKV va TSD davolashda qo’llaniladigan dori preparatlarini ta`sir mehanizmini biladi. Bemorlarda bo’g’im sindiromida yuzaga keladigan dorilarga qaramlik sabablari biladi.
	76-80		Talaba bilim darajasi va kunikmalariga ega (kursatilgan punkitdagi 71 75.9)+bilim va kunikmani kelgusida utkazish. TKV va TSD Bo’g’im sindiromini patagenik rivojlanish biladi. TKV va TSD Ikkilamchi va uchlamchi profilaktika tamoillarini biladi.
	81-85,9		Talaba bazoviy bilim darajasi va kunikmalarga ega bo’lishi (pastga qara)+kursatilgan punketdagi (71-75,9 76-80) bilim va kunikmani kelgusida utkazish. TKV va TSD Bo’g’im sindiromini kasallar manitoringgi va kuzatuvlari asosiy tamoillarini aytib bera oladi shariotida SVP ili SP. MLO savollar asosida midikamentoz nomidikamentoz konsultatsialarni utkazish kunikmasiga ega. QVP va SP sharoitida bo’g’im sindromi bilan kasallangan bemorlarni dispanserizatsiya va reabilitatsiyasini biladi
Alo 86-100%	86-90		Talaba bilim darajasi va kunikmalariga ega (kursatilgan punkitdagi «81-85,9»)+bilim va kunikmani kelgusida utkazish. TKV va TSD davolash printsplartini biladi. Bo’g’im sindiromida qullaniladigan dori preparatlarini nojuya tasirlari va qarshi kursatmalarni biladi (GKS, tsitostatiki, aminohinolonы i t.d.) SKV I SSD internet malumotlari asosida ishonchliy informatsiya bera oladi.
	91-95		Talaba bazoviy bilim darajasi va kunikmalarga ega bo’lishi (pastga qara)+kursatilgan punketdagi (86-90) bilim va kunikmani kelgusida utkazish. TKV va TSD rivojlanadigan etiolagiya va patoginezini chuqur biladi. TKV va TSD diognostik kretialarini to’liq ifodalay oladi.
	96-100		Talaba bazoviy bilim darajasi va kunikmalarga ega bo’lishi (pastga qara)+kursatilgan punketdagi (91-95) bilim va kunikmani kelgusida utkazish. Qushimcha adabiotlar asosida ilmiy malumotlar keltiradiyu (statya va internet) GKS tsitostatikov rijm dozalarini kursatma va qarshi kursatmalarini biladi. Bo’g’im sindromi bilan kasallangan bemorlar haqida anamniz yig’ish va qisqa gapirish shikoyatlarini engilis tilida surashi mumkin Avditoriyada pedagogik malakani qullay oladi. (interaktiv metodovlar asosida)

6. Kunlik tekshiruvlarni baholash ko’rsatkichlari

Izoh: Tayanch bilim va ko’nikmalar – bu bemor uchun «havfsizlik» ta`minlashda etarli bo’lmagan bilimdir.

7. Nazorat savollari.

1. TKV qiyosiy tashhislashi.

2. 
   TSD qiyosiy tashhislashi.
   
3. 
   TKV.
   
4. 
   TSD UASH taktikasi.
   
5. 
   DBST profilaktikasi.
   
6. 
   DBST da ishga layoqatli bemorlar.
   

8. ADABIYOTLAR:

Asosiy

1. 
   Ichki kasalliklar, SHarapov U.F. T: Ibn Sino, 2003
   
2. 
   Ichki kasalliklar, Bobojanov S. T: YAngi asr aVLod, 2008
   
3. 
   Vnutrennie bolezni, tom 1 Muhin N.A. M.: GEOTAR - Media,2009
   
4. 
   Textbook of Internal Medicine Editor-in-Chief William N. Kelley 1997
   

Qo’shimcha

1. 
   Umumiy amaliyot vrachlar uchun ma`ruzalar tuplami , Gadaev A.G., T., 2012
   
2. 
   Obshaya vrachebnaya praktika, Pod red.F.G.Nazirova, A.G.Gadaeva. M.: GEOTAR-Media, 2009.
   
3. 
   Spravochnik vracha obshey praktiki. Dj.Myorta. M.: Praktika, 1998.
   
4. 
   Sbornik prakticheskih navыkov dlya vrachey obshey praktiki. Gadaev A., Ahmedov H.S. T., 2010.
   
5. 
   Umumiy amaliyot vrachlar uchun amaliy kunikmalar tuplami Gadaev A.G., Ahmedov H.S., 2010. T.
   
6. 
   Umumiy amaliyot shifokori uchun kullanma F.G.Nazirov, A.G.Gadaev tahr. M.: GEOTAR-Media, 2007.
   
7. 
   Diagnostika bolezney vnutrennih organov. Okorokov A.N. 2005.
   
8. 
   Differentsialnыy tashhis vnutrennih bolezney. Vinogradov A.V. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agenstvo, 2009.
   
9. 
   Vnutrennie bolezni: uchebnik.- v 2-h t. (2 t.) Pod red. Martыnova i dr. M.: GEOTAR - Media, 2005:
   

Internet manbalari:

http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/index.html,http://dir.rusmedserv.c,http://www.medlinks.ru/,http://www.kosmix.com/,http://www.medpoisk.ru/,http://www.tripdatabase.com/,h ttp://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook,http://www.intute.ac.uk/medicine/

• 
  http://elibrary.ru http://www.freebooks4doctors.com/ http://www.medscape.com/ http://www.meducation.net/ http://www.thecochranelibrary.com
  
• 
  Internet meditsina saytlari:
  
• 
  Med.-site.narod.ru
  
• 
  www.medtext.ru
  
• 
  www.medkniga.ru