Aanmeldingsformulier asbesthoudende leidingisolatie: projectregio Stad Antwerpen Formulier vrijblijvende kandidaatstelling

Aanmeldingsformulier asbesthoudende leidingisolatie: projectregio Stad Antwerpen



Formulier vrijblijvende kandidaatstelling
Vermoedt u de aanwezigheid van asbest in leidingisolatie in uw woning, meldt u dan via dit formulier vrijblijvend aan.

Een deskundige komt uw woning onderzoeken op de aanwezigheid van asbesthoudende leidingisolatie. Daarna maakt de gespecialiseerde aannemer op basis van samen aankoopprijzen, een individuele offerte. Op basis van deze offerte beslist u of u effectief inschrijft in het project. De eerste 50 inschrijvingen, procentueel verdeeld over het aantal woningen per district, komen in aanmerking voor financiële tegemoetkoming. De Openbare Afvalmaatschappij, OVAM, betaalt tot 50% van de kosten van de asbestverwijdering.

Hebt u nog vragen? Contacteer het EcoHuis, tel. [phone] of [e-mail], of een woonkantoor in uw buurt (www.antwerpen.be/woonkantoor) of [e-mail].

Aan wie bezorgt u dit formulier?

Mail of breng een ingevuld formulier uiterlijk 30 september 2016 naar het EcoHuis Antwerpen, Turnhoutsebaan 139, 2140 Borgerhout, [e-mail].

1. Persoonlijke gegevens

1. Contactgegevens aanvrager

naam

     

straat en nummer

     

postnummer en gemeente

     

telefoonnummer

     

e-mailadres

     

2. Is de aanvrager gebruiker van het gebouw?

□ ja

□ nee, de gebruikers van dit gebouw zijn:

naam

     

straat en nummer

     

postnummer en gemeente

     

telefoonnummer

     

C. Adres gebouw (enkel in te vullen indien dit verschilt van de contactgegevens vermeld onder A)

naam

     

straat en nummer

     

postnummer en gemeente

     

telefoonnummer

     

Gegevens van het gebouw

Type gebouw (meerdere selecties mogelijk)	 Woning  Garage  Appartementsgebouw  Gebouw vereniging  andere:      
Bouwjaar
Werd de woning gerenoveerd?	 Ja. Wanneer?        Nee
U vermoedt dat de leidingisolatie asbesthoudend is omdat	 huis/renovatie van de periode tussen 1930 en 1985 is  uitzicht sterk gelijkt op foto’s  ik al stalen heb laten nemen van het materiaal en beschik over analyseresultaten  andere:      
Het asbesthoudend materiaal (enkel indien zichtbaar) lijkt te bestaan uit	 plaaster  glaswol  karton  jutte  andere:      
De leidingsisolatie komt voor in	 kelder  kruipkelder  zolder  stookruimte op gelijkvloers  andere:      
Werd er al asbesthoudend materiaal in de zone rond de leidingisolatie verwijderd?	 Ja. Welke toepassingen?       Gebeurde dit door een erkend asbestverwijderaar?  Ja. Wanneer?        Nee  Nee
Staat leidingisolatie	 onbeschadigd  hier en daar komt de kalk/windel los  kalk/windel is zichtbaar beschadigd, er ligt ook stof onder de leiding dat is losgekomen
Hoeveelheid te verwijderen asbesthoudend materiaal (raming)	Lengte:       m Omtrek leiding:       cm
Aantal ruimtes waardoor de leidingen lopen

Fotomateriaal		Als u foto’s hebt, voeg die dan toe als bijlage.
Opmerkingen (alle mogelijke info die u van belang acht)

Infosessie

Ik kom naar de vrijblijvende infosessie op donderdag 15 september in het EcoHuis Antwerpen, Turnhoutsebaan 139, 2140 Borgerhout (deelname aan de infosessie is absoluut geen voorwaarde om in dit proefproject in te stappen). Ik kom:

 om 15 uur  om 19 uur

Plaatsbezoeken

De deskundige (aangesteld door de OVAM) die staalname komt doen om te zien of het leidingmateriaal effectief asbesthoudend is, komt bij voorkeur langs op (kies bij uw district de datum die u past):

Deurne Borgerhout

 21/9, voormiddag  21/9, namiddag  28/9, voormiddag  28/9, namiddag

 23/9, voormiddag  23/9, namiddag  30/9, voormiddag  30/9, namiddag

Berchem Wilrijk

 5/10, voormiddag  5/10, namiddag  12/10, voormiddag  12/10, namiddag

 7/10, voormiddag  7/10, namiddag  14/10, voormiddag  14/10, namiddag

Hoboken Antwerpen Kiel

 17/10, voormiddag  17/10, namiddag  20/10, voormiddag  20/10, namiddag

 19/10, voormiddag  19/10, namiddag  24/10, voormiddag  24/10, namiddag


Antwerpen Zuid Antwerpen Centrum

 25/10, voormiddag  25/10, namiddag  2/11, voormiddag  2/11, namiddag

 27/10, voormiddag  27/10, namiddag  4/11, voormiddag  4/11, namiddag

Antwerpen Linkeroever + Haven Antwerpen Noord

 9/11, voormiddag  9/11, namiddag  14/11, voormiddag  14/11, namiddag

 16/11, voormiddag  16/11, namiddag
Merksem Ekeren

 17/11, voormiddag  17/11, namiddag  22/11, voormiddag  22/11, namiddag

 21/11, voormiddag  21/11, namiddag  24/11, voormiddag  24/11, namiddag

Berendrecht, Zandvliet, Lillo

 25/11, voormiddag  25/11, namiddag

Ik krijg bevestiging of dit lukt en engageer mij om die datum thuis te zijn voor het plaatsbezoek.
Indien de leidingsisolatie effectief asbesthoudend is, zal de aannemer u contacteren voor een plaatsbezoek om de asbestverwijdering te bespreken.

Kom ik in aanmerking voor nog extra subsidies?

De Stad Antwerpen voorziet voor de verbetering van de woonkwaliteit subsidies via het sanerings- en renovatiecontract. Check via de websites of u hiervoor in aanmerking komt:

https://www.antwerpen.be/nl/overzicht/bouwen-en-renoveren/premies/renovatiecontract-in-deurne-noord

https://www.antwerpen.be/nl/overzicht/bouwen-en-renoveren/premies/saneringscontract-renoveer-uw-huurwoning-met-steun-van-de-stad
Meer informatie over andere premies vind je op www.vlaanderen.be, www.energiesparen.be of www.premiezoeker.be

Ondertekening

Ik schrijf me gratis en vrijblijvend in voor de samenkoop verwijdering asbesthoudende leidingsisolatie. Hierbij geef ik het ecohuis de toestemming mijn contactgegevens aan de begeleidende projectcoördinator en de aannemer door te geven. De geselecteerde aannemer maakt na een plaatsbezoek op basis van de samenkoopprijzen een individueel offertevoorstel op. Ik beslis dan pas of ik al dan niet op het individueel offertevoorstel wens in te gaan. Ik geef het ecohuis en de begeleidende projectcoördinator de toestemming dit individueel te offertevoorstel te controleren
datum

dag

  

maand

  

jaar

    

handtekening

     

voor- en achternaam