1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

48. Нормальные дыхательные шумы. Механизмы возникновения и характеристика везикулярного дыхания
См вопрос 46, 47


49. Побочные дыхательные шумы, механизм образования, классификация, методика выявления и оценки.
См вопрос 46, 47


50. Где и почему возникают хрипы? Какими они бывают?
Хрипы. Хрипы являются побочными, или добавочными, дыха­тельными шумами, которые возникают при развитии патологического про­цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого. Различают су­хие и влажные хрипы.
Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным усло­вием их возникновения является сужение просвета бронхов — тотальное (при бронхиальной астме), неравномерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе и некоторых других заболеваниях). Оно может быть вызвано спазмом гладкой мускулатуры бронхов во время приступа бронхиальной астмы; набуханием слизистой бронхов при развитии в ней воспаления; ско­плением в просвете бронхов вязкой мокроты; образованием фиброзной (соединительной) ткани в стенках отдельных бронхов и в легочной ткани с по­следующим изменением их архитектоники при бронхоэктатической болезни, пневмосклерозе, фиброзно-очаговом туберкулезе легких.
Возникновение сухих хрипов может быть обусловлено еще и колебанием вязкой мокроты при перемещении ее в просвете крупных и средних бронхов во время вдоха и выдоха. Наконец, мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей. Такие нити иногда прилипают к противоположным стенкам бронха и движением воздуха натягиваются, совершая колебания наподобие струны. Сухие хрипы выслушиваются как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха. По своей громкости, высоте и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалительного процесса в бронхах и степени сужения их просвета. На основании суммации некоторых общих свойств зву­ковых феноменов (высота и тембр звука) сухие хрипы делятся на в!мшие (ди­скантовые, или свистящие) и гшзкие (басовые, или жужжащие) хрипы. При резком сужении просвета бронхов, преимущественно мелких, выслушиваются высокие, дискантовые хрипы. При сужении просвета бронхов среднего и круп­ного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые или жужжащие хрипы.
Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения «бронхиального дерева», глубины расположения пораженных бронхов и интенсивности дыхания. При ограниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра выслушивается небольшое количество низких по тембру и негромких хрипов. Распространенное воспаление бронхов или бронхоспазм, возникающий во время приступа бронхиальной астмы, со­провождается появлением как высоких, дискантовых, так и низких, басовых, хрипов различного тембра и громкости. Такие хрипы при бронхиальной аст­ме в фазу выдоха бывают слышны на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, они во время глубо­кого дыхания или сразу же после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов могут в одних случаях увеличиваться, в других — умень­шаться или на некоторое время совсем исчезать. Влажные хрипы образуются в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диа­метра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде тре­ска. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хрипами. Так как воздух по дыхательным путям сначала движется по направлению к альвеолам, а затем из них наружу, то и пузырьки при наличии жидкого се­крета в просвете бронхов будут возникать как во время вдоха, так и выдоха. Поэтому хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания. Но поскольку скорость движения воздуха по бронхам в фазу вдоха больше, чем в фазу выдоха, по­стольку и влажные хрипы в фазу вдоха несколько громче. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, их делят н§_мелкр-пузырчатые, среднепузырчатые ипнрпу_зь1рчать1е. ~~МкопЩ)чшпы(ГхрпггыЪразук>тся. в бронхах малого калибра. Они во­спринимаются ухом как короткие, высокие и тихие, но множественные звуки. Хрипы, образующиеся в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звуча­нию напоминают крепитацию. Поэтому такие мелкопузырчатые хрипы иног­да неправильно называют субкрепитирующими хрипами. Среднепузарчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра, а крупнопузырчатые — в крупных бронхах, больших бронхоэктазах и полостях легких (абсцесс, кавер­на), содержащих жидкую мокроту и сообщающихся с крупным бронхом. Крупнопузырчатые хрипы по своим физическим свойствам отличаются продолжительным, низким и более громким звуком. Возникая в трахее, иног­да они бывают настолько громкими, что могут выслушиваться на некотором расстоянии от больного («трахеальное клокотанье»). При образовании поло­сти в легком или сегментарных бронхоэктазах они обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром не менее 5 — 6 см влажные хрипы могут при­обретать металлический оттенок. Хронические бронхиты или выраженный за­стой в легких, возникающий при недостаточности левого отдела сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разно­калиберных хрипов в симметричных участках легких.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными (консонирующими) и незвучными (неконсонирующими). Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого се­крета в бронхах, граничащих с безвоздушной уплотненной легочной тканью, или в гладкостенных полостях легких, также окруженных уплотненной легоч­ной тканью в виде защитного воспалительного валика. Кроме того, сама по­лость как резонатор способствует усилению звучания влажных хрипов, ко­торые в зависимости от размеров полости могут быть средне- или крупнопузырчатыми. При выслушивании звучных хрипов создается впечатле­ние возникновения их «под самым ухом». Появление таких звучных хрипов в нижних отделах легких может указывать на воспаление легочной ткани, окружающей бронхи, а в подключичных или подлопаточных областях — на наличие туберкулезного инфильтрата или каверны легкого.

Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой бронхов или при остром отеке легкого вследствие левожелудочковой сердеч­ной недостаточности. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной стенки заглушается «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает бронхи.