1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

38. По каким признакам дается заключение об ассиметрии грудной клетки?
См вопрос 37


39. Изменения грудной клетки при эмфиземе легких, экссудативном плеврите
Эмфизематозная грудная клетка. По своей форме она не­сколько напоминает гиперстеническую грудную клетку. От последней она от­личается бочкообразным выбуханием грудной стенки, особенно в заднебо-ковых отделах ее, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается на почве хронической эмфиземы легких, при которой зна­чительно уменьшается эластичность их ткани и увеличивается объем: легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный вдох при дыхании зна­чительно затруднен, и больной не только при движении, но часто и в состоя­нии покоя испытывает инспираторную одышку. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания втяжение внутрь межреберных промежутков и подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха — расслабление дыха­тельных мышц и возвращение ее в исходное положение.
При экссудативном плеврите: При осмо­тре больного обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление экссудата; эта половина грудной клетки обычно отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание в обла­сти скопления жидкости не проводится. При перкуссии над областью, где располагается жидкость, определяется зона тупого звука (рис. 36). Чаще всего ее верхняя граница представляет со­бой изогнутую линию — так называемую линию Дамуазо, верхняя точка ко­торой расположена по задней подмышечной линии. Следовательно, экссудат занимает площадь, имеющую форму треугольника как спереди, так и сзади. Образование линии Дамуазо (рис. 37) объясняется тем, что выпот при экссудативном плеврите более свободно накапливается в боковых отделах пле­вральной полости, в области реберно-диафрагмального синуса. В отличие от экссудата, ограниченного спайками, транссудат более свободно сдавливает легкое, поэтому линия Дамуазо не определяется. Кроме линии Дамуазо, при экссудативном плеврите перкуторно различают два. треугольника. Первый треугольник (Гарленда) располагается на больной стороне и характеризуется притупленно-тимпаническим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и расположен между позвоночником и линией Дамуазо. Второй треугольник (Раухфуса — Грокко) располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением зоны тупости, определяемой на пораженной стороне. Катетами этого треугольника являются диафрагма и позвоночник, а гипоте­нузой — продолжение линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусло­влено в основном смещением средостения на здоровую сторону. При экссудативных плевритах обычно не определяется подвижность нижнего края легкого на стороне поражения. Левосторонний экссудативный плеврит характеризует­ся исчезновением пространства Траубе (левый плевральный синус заполняется жидкостью и вместо тимпанита, соответствующего газовому пузырю желуд­ка, определяется притупление перкуторного звука). При аускультации дыхание в области скопления жидкости не прослуши­вается или бывает резко ослабленным. Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытесне­нием из него воздуха. Голосовое дрожание и бронхофония над зоной экссуда­та не определяются, так как вибрирующие стенки бронхов, проводящие голос, отделены жидкостью от грудной стенки. Сердце обычно смещено скопившим­ся экссудатом в здоровую сторону, определяется тахикардия. Артериальное давление может понижаться.
Из-за выраженного токсикоза иногда возникают головокружение, обмороки и пр.
При рентгеноскопии органов грудной клетки определяется гомогенное за­темнение (рис. 38); оно соответствует границам тупости, полученным при пер­куссии грудной клетки. При небольшом количестве жидкости она обычно ска­пливается в наружном синусе. Очень большие экссудаты покрывают все легкое до верхушки, что сопровождается значительным смещением средосте­ния в здоровую сторону и оттеснением вниз диафрагмы. Осумкованный при­стеночный плеврит дает картину пристеночного затемнения, причем медиаль­ная граница обычно бывает резко очерчена. При междолевом плеврите затемнение расположено по ходу междолевой борозды в виде веретена или треугольника. Диафрагмальные плевриты характеризуются резким ограниче­нием подвижности диафрагмы или полным отсутствием ее; верхний контур экссудата выпуклый кверху и повторяет форму диафрагмы.