1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

174. Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследования печени и желчевыводящих путей
Рентгенологическое исследование
В последнее десятилетие предложены различные методы рентгенологиче­ского исследования сосудов печени с применением контрастного вещества. Наибольшее распространение приобрела спленопортография — кон-трастирование селезеночной и воротной вены с ее внутрипеченочными развет­влениями с последующей серийной рентгенографией. Для этого под местной анестезией производят пункцию селезенки в восьмом — девятом межреберьях по левой средней подмышечной линии и вводят 40 — 50 мл контрастного веще­ства (70% раствор кардиотраста или триомбрина). Через 2, 5, 10, 20, 35 и 45 с после этого делают серию рентгеновских снимков с целью комбинированно­го исследования портальной циркуляции и состояния желчевыделительной си­стемы. На полученных спленопортограммах можно отчетливо видеть изобра­жение разветвлений вен, а по их сечению и рисунку судить о наличии внепеченочных и внутрипеченочных причин портальной гипертензии, степени развития коллатерального кровообращения, характере распространенности и выраженности патологического процесса в печени (цирроз, первичные и ме­тастатические опухоли, кисты).
Для исследования артериальной системы печени производят целиако-г р а ф и ю — метод, основанный на введении контрастного вещества в чрев­ную артерию через катетер; последний обычно проводится в нее через бедрен­ную артерию и затем брюшную часть аорты. Это исследование позволяет выявить очаговые поражения печени (первичные и метастатические опухоли, кисты, абсцессы). Все перечисленные сложные рентгенологические методы ис­следования проводятся строго по показаниям и с обязательным учетом про­тивопоказаний (острые заболевания печени, геморрагические диатезы, повы­шенная чувствительность к препаратам йода и др.).
Для исследования желчного пузыря и желчных путей широко применяют­ся методы пероральной холецистографии и внутривенной холеграфии. Холецистография основана на пероральном введении йод-содержащего контрастного вещества — билитраста в дозе 3—3,5 г или иопа-ноевой кислоты (холевида) в дозе 3 — 6 г на исследование. Контрастное веще­ство больному дают накануне вечером после легкого раннего ужина. Всасываясь в кишечнике, контрастное вещество улавливается печенью и выде­ляется с желчью, затем попадает в желчный пузырь, где благодаря его кон­центрационной функции накапливается, и содержание йода в желчном пузыре постепенно нарастает. На следующий день утром натощак больному произво­дят рентгенографию желчного пузыря. В норме после 10—15 ч после приема одного из указанных препаратов на рентгенограммах выявляется отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о сохранении его концентрацион­ной функции. При нарушении концентрационной способности желчного пузы­ря или непроходимости пузырного протока тень желчного пузыря на снимке отсутствует. При наличии камней тень желчного пузыря выглядит неоднород­ной, в ней определяются участки просветления соответственно числу и вели­чине камней (рис. 118). Если выявляется тень желчного пузыря и камни в немотсутствуют, переходят ко второму этапу исследования: больному дают холе-цистокинетик (обычно 10 мл сырого яичного желтка), вызывающий сокраще­ние и опорожнение желчного пузыря. На серии снимков, сделанных через определенные интервалы времени после этого, изучают двигательную способ­ность желчного пузыря по общей продолжительности периода опорожнения и величине желчного пузыря максимальном сокращении. При холеграфии контрастное вещество (билигност) вводят внутривенно медленно в дозе 30 — 40 мл 20% раствора. Через 5—10 мин после его введения при нормальном состоянии печени на рентгенограммах видно изображение крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря (при проходимости желчного протока). Метод холеграфии позволяет не только по­лучить на снимках тень желчного пузыря и выявить участки просветления в ней при камнях, но и судить о положении, калибре и проходимости внутри-и внепеченочных желчных протоков. Холеграфия применяется для исследова­ния внутри- и внепеченочных желчных протоков (например, у больных после удаления желчного пузыря), а также желчного пузыря у больных, у которых при холецистографии тень желчного пузыря не определяется. В последние годы развитие эндоскопической техники позволило разрабо­тать метод эндоскопической (ретроградной) холангиопанкреа-тографии, при котором йодированное контрастное вещество вводят в об­щий желчный и панкреатический протоки посредством катетеризации большого дуоденального сосочка при дуоденофиброскопии, а затем произво­дится рентгенография. Этот метод позволяет определить наличие структуры общего желчного протока, его сдавление извне, обнаружить задержавшиеся в нем желчные камни.
Радиоизотопные методы исследования Методы радиоизотопного исследования функции и структуры печени ос­нованы на возможности с помощью специальной радиометрической аппара­туры регистрировать и изучать распределение и перемещение введенных в ор­ганизм изотопов радиоактивных веществ. Наиболее часто в клинической практике используют короткоживущие изотопы, с помощью ко­торых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощаемых различными клетками печеночной ткани. В настоящее время практическое применение получили следующие препараты: бенгальская роза (калийная соль тетрайодхлорфлюоресцеина), меченная Ш1, захватываемая гепатоцитами печени, и коллоидный раствор золота 198Аи, захватываемый ре-тикулогистиоцитарными клетками печени, селезенки, костного мозга.
Радиоизотопная гепатография производится с помощью краски бенгаль­ского розового, меченной Ш1, стерильный раствор которой активностью от 15 до 20 мкКи вводят внутривенно в объеме 0,5 — 0,9 мл стерильного изотони­ческого раствора хлорида натрия. В дальнейшем функцию печени исследуют с помощью радиометрического прибора, сцинтилляционные датчики которого располагаются над областью сердца (для определения выведения краски из крови — клиренс крови), над правой долей печени (для определения накопле­ния и выведения окраски) и центральной части живота (для контроля за выве­дением препарата через желчные пути в кишечник). Регистрация изменения радиоактивности над всеми указанными областями тела больного произво­дится в течение 60 — 90 мин, а в некоторых случаях (при обтурационной жел­тухе, различных формах цирроза печени) время исследования может быть продлено до 24 — 72 ч. Результаты изображаются графически в виде гепато-грамм (рис. 119). У здоровых людей полупериод клиренса (время полуочищения крови откраски и время половинного поглощения краски печенью) составляет от 10 до 15 мин. В течение первых 2 мин после введения краски наблюдается резкое нарастание уровня радиоактивности печени, характеризующее состояние ее кровотока. В дальнейшем поглощение краски печенью происходит медленно. Время максимального накопления краски в печени в норме составляет 16 — 22 мин. Время выделения половинного количества краски из печени в желчный пузырь и тонкую кишку (период полувыведения) колеблется между 75—110 мин; через 24 ч в печени остается не более 2,5% введенного препарата. Таким образом, радиоизотопная гепатография позволяет оценить одновременно кро­вообращение в печени, поглотительно-выделительную функцию ее и проходи­мость желчных путей.
При заболеваниях печени скорость, степень поглощения и выделения бен­гальского розового уменьшаются. В случае поражения полигональных клеток особенно нарушается процесс поглощения, а при воспалении и главным обра­зом при нарушении проходимости желчных путей — выделительная функция. Сканирование представляет собой графическую регистрацию распределе­ния меченых соединений в печени (гепатосканограмма). Для получения гепа-тосканограммы больному внутривенно вводят краску бенгальского розового, меченную 1311, из расчета 3 мкКи/кг, в объеме 0,8 — 1 мл изотонического рас­твора хлорида натрия, или 198Аи. Через 30 мин производят сканирование. На сканограмме здорового человека (рис. 120) отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного ве­щества в ней. При диффузном поражении печени (хронический гепатит, цир­роз) контуры ее неровны и размыты, тень печени имеет выраженно неравно­мерный, пятнистый характер: наряду с участками нормальной штриховки (нормального поглощения изотопа) имеются большие участки с пониженным содержанием радиоактивности, свидетельствующие о понижении функцио­нальной активности полигональных клеток печени (рис. 121). Очаговые пора­жения печени (первичный и метастатический рак, эхинококковые кисты) выя­вляются на сканограмме в виде дефектов поглощения радиоактивного вещества, т. е. очагов рассеянной разреженности штриховки. Сканирование с радиоактивным коллоидным золотом позволяет определить общую актив­ность всей ретикулогистиоцитарной системы и функцию мезенхимы печени и селезенки. У здоровых лиц наблюдается преимущественное накопление 198Аи в печени по сравнению с селезенкой. При циррозе печени поглощение 198Аи в увеличенной селезенке возрастает. В последние годы разработан метод цветного сканирования, при котором на сканограммах визуально более легко дифференцируются окрашенные раз­личными цветами зоны, отражающие разные степени накопления изотопа в органах, методы количественной обработки сканограмм, а также метод ска­нирования с использованием гаммакамеры, позволяющей одновременно реги­стрировать активность над всем органом (без.>передвижения детектора над ис­следуемой областью) и сократить время исследования. В тех же случаях, когда сканирование не позволяет четко установить диагноз, можно прибег­нуть к более сложному, но точному рентгенологическому методу — компью­терной томографии. Эхография Эхография широко применяется в гепатологии. С помощью ультразвуко­вого исследования можно определить состояние печеночной ткани, выявить кисты (почти в 90% случаев), абсцессы (рис. 122), опухоли печени (почти в 80% случаев). Последовательное применение радиоизотопного сканирова­ния печени и эхографии еще более повышает точность диагностики, облегчает дифференциальную диагностику очаговых поражений печени. Под контролем ультразвука можно проводить прицельную биопсию печени. При диффузных поражениях печени эхография позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену. Эхографиче-ское исследование селезенки позволяет установить ее расположение, выявить увеличение (что может быть одним из косвенных признаков цирроза печени), изучить структуру этого органа. Еще шире эхография применяется в диагностике заболеваний желчного пузыря,
Эхография позволяет установить расположение желчного пузыря, вы­явить наличие в нем камней (рис. 123), оценить состояние его стенок. Правда, частота холелитиаза, выявляемая с помощью эхографии, несколько ниже, чем методом холецистографии, зато преимущество этого метода особенно нагляд­но в тех случаях, когда проведение холецистографии или внутривенной холе-графии невозможно (вследствие гипербилирубинемии и желтухи, являющихся противопоказанием к проведению этих исследований, аллергии к применяю­щимся для этих исследований контрастным веществам или тяжелого общего состояния больного).
Наличие метеоризма, значительная толщина подкожной жировой клет­чатки при нарушениях жирового обмена снижают точность эхографической диагностики, однако эти же факторы затрудняют исследование желчного пузыря методом холецистографии.
С помощью метода серой шкалы двухмерного сканирования (В-сканиро-вание) можно исследовать общий желчный проток, в ряде случаев установить причину его закупорки (камень, опухоль). Эхография позволяет диагностиро­вать так называемый отключенный желчный пузырь при закупорке пузырного протока камнем, водянку или эмпиему желчного пузыря, возникающие в этом случае, а также выявить рак желчного пузыря, встречающийся сравнительно нередко.
Пункционная биопсия
Пункционная биопсия печени позволяет прижизненно изучить гистологию печени, произвести гистохимическое изучение пунктатов и исследование их с помощью электронного микроскопа, а также исследование ферментов пече-
ночной ткани. Пункционная биопсия применяется в диагностически трудных случаях диффузных заболеваний печени, строго по показаниям. Используют два способа биопсии: «слепой» и прицельный (под контролем лапароскопа). «Слепым» способом пользуются при диффузных поражениях печени, при­цельным — при очаговых (например, при подозрении на опухоль).
Техника пункции печени. Больной лежит на спине без подушки, слегка повернувшись на левый бок и запрокинув правую руку за голову; про­изводят соответствуфщую обработку кожи и обезболивание места прокола 2 — 3 мл 1—2% раствора новокаина. В области девятого межреберья по перед­ней подмышечной линии (место наиболее широкой зоны тупости печени) сти­летом прокалывают кожу на глубину 2—4 мм и в прокол вводят специальную иглу Менгини (или ее модификацию по Блюгеру и Синельниковой), внутри которой находится поршень. Игла насажена на шприц, в котором содержится несколько миллилитров изотонического раствора хлорида натрия. После про­кола кожи часть изотонического раствора выпускают, чтобы вытолкнуть ку­сочки кожи и клетчатки, а затем быстрым движением перпендикулярно к по­верхности кожи иглу вводят в печень и поршнем засасывают в цилиндр печеночную ткань. Полученный материал быстро погружают в фиксирующий раствор, а затем подвергают соответствующим исследованиям. После пунк­ции больной в течение суток должен находиться в постели, а в течение перво­го часа лежать на правом боку. Осложнения при этом методе исследования редки.
Лапароскопия
Лапароскопией (перитонеоскопией) называется эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора лапароскопа. Современ­ная лапароскопия позволяет произвести не только осмотр органов брюшной полости, но и прицельную биопсию печени, цветное фотографирование и хо-лангиографию (введение в желчный пузырь и протоки контрастного вещества с последующей рентгенографией). Лапароскопию проводят в стационарных условиях после предварительного тщательного обследования больного.
Техника лапароскопии. Больного укладывают на операционный стол. Ме­сто прокола (обычно по средней линии на 3—4 см ниже пупка или в передне-боковых отделах мезогастральной области кнаружи от прямых мышц живота) обрабатывают обычным способом. Для большей безопасности и создания лучших условий для осмотра органов брюшной полости предварительно на­кладывают пневмоперитонеум (через тупо скошенную иглу в брюшную по­лость вводят кислород, углекислый газ или закись азота); при асците жид­кость выпускают. После инфильтративной анестезии 0,25% раствором новокаина делают скальпелем разрез кожи размером 1 см в намеченном ме­сте и через него вкладывают троакар лапароскопа; затем через тубус троака­ра вводят оптический прибор (рис. 124). Осмотр органов брюшной полости проводят в определенной последовательности. В зависимости от объекта ис­следования (желудок, печень, желчный пузырь и др.) меняют положение боль­ного или операционного стола. По окончании лапароскопии воздух из брюш­ной полости выпускают (остаток его всасывается в течение нескольких дней), извлекают троакар, а на кожу накладывают шов. В течение 3 сут больной должен находиться в постели.
При лапароскопии удается осмотреть передневерхнюю и нижнюю по­верхности печени, определить ее размер, окраску, характер поверхности, со­стояние края и консистенцию, а также значительную часть желчного пузыря. Лапароскопию производят строго по показаниям; ее применяют в тех слу­чаях, когда другие диагностические методы исследования не позволяют рас-познать природу заболевания. Особенно ценно это исследование для диагно­стики очаговых поражений печени (опухоль, киста), установления причины асцита неясного происхождения (цирроз, рак печени, туберкулезный перито­нит и др.), при определении характера желтухи (отличие механической желту­хи от печеночной и предположительное определение места и природы механи­ческого препятствия), при подозрении на рак желчного пузыря, при спленомегалиях неясного происхождения.
Лапароскопия противопоказана при тяжелых заболеваниях сердечно-сосу­дистой системы, легких, геморрагическом диатезе, тяжелых формах анемии и др.
Лабораторные исследования: пигментный обмен (0,5 мл сыворотки + 0,25 мл диазосмеси). При покраснении в теч-е 1 мин – прямая быстрая – есть связ-й билирубин. Так же исслед-ся жировой, белковый обмен, ферменты, обезвреж-щая ф-ция печени, выделит-я ф-ция.