Ўзрссв самарқанд вилоят болалар кўп тармоқли

ЎзРССВ Самарқанд вилоят

болалар кўп тармоқли

тиббиёт маркази

СЎРОВНОМА

Сана______ Ф.И.О ______________________________________

Туғулган вақти ( йил ой кун) ___________ манзили ____________

(мактаб колледж лицей) ____________________________________

№	Саволлар	баллар
1	Ҳайз кўрасизми, неча ёшдан бошлаб кўрасиз? 10 ёшдан аввал ҳайз цикли бошланган 11-15 ёшда аввал ҳайз цикли бошланган 16 ёшда ҳайз цикли йўқ	5 0 25
2	Ҳайзингиз оғриқли бўладими? Ҳа Йўқ	5 0
3	Ҳайзга боғлиқ бўлмаган жинсий йўлдан ажралма келадими? Ҳа Йўқ	5 0
4	Кўкрак сут безларида оғриқ сезасизми? Ҳа Йўқ	5 0
5	Ҳайз кунлари неча кун давом этади? 1-2 кун 3-7 кун 7 кундан кўп давом этади	5 0 10
6	Ҳайз кунлари неча кунда такрорланади? 20 кунда 21-35 кунда 35 кундан кўп	5 0 10
7	Ҳайз фаолиятига боғлиқ бўлмаган қорин пастида оғриқ бўладими? Ҳа Йўқ	5 0

0 балл соғлом

5-20 балл эътиборга сазовор

25-50 ҳавф гуруҳи