Polizia locale di porto ceresio

AL COMANDO

POLIZIA LOCALE DI PORTO CERESIO

Via Guido Butti, 40

21050 PORTO CERESIO (VA)

Il/la Sottoscritt ___________________________nat__ il______________________

a___________________________ residente in _________________________________
Via__________________________________ in qualità di(1)________________________
________________________________________________________________________
avendo ottenuto autorizzazione alla manomissione di suolo pubblico per(2)_________________
_____________________________ in data____________con prot. n. _______________
da parte dell’Ufficio Tecnico comunale.
C H I E D O
Il rilascio di Ordinanza per la chiusura totale/parziale al traffico veicolare dalle ore_______
Alle ore_________in data___________( oppure) dal giorno_________ al giorno__________
In Via/piazza_____________________________ altezza civico (3) n._________________
Comunico che la ditta esecutrice dei lavori sarà la seguente________________________
______________________________con sede in ________________________________
Si resta in attesa di Vostro riscontro.

________________________________________

(Firma leggibile del richiedente)

______________________________________________________________________________________

La presente richiesta dovrà pervenire al Comando Polizia Locale almeno 3 giorni prima dell’esecuzione lavori in caso contrario non si potrà procedere al rilascio di Ordinanza

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1. 
   proprietario immobile oppure titolare ditta esecutrice oppure tecnico incaricato
   
2. 
   allacciamento rete idrica-fognaria-metanifera-elettrica-telefonica oppure altro tipo di lavoro
   
3. 
   numero civico o in alternativa numero mappale catastale