Пациент: Александр Алексей Владимирович

Пациент: Александр Алексей Владимирович

Клинический диагноз: Острый тонзиллит, средней степени тяжести
Год рождения: 07.04.1980. Пол - м
Место работы: не работает
Постоянное место жительства: Иркутск область г. Иркутск
Дата заболевание: 01.04.2023
Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке
Образование: средние – профессиональное
Инвалидность: нет
Заболевание, по поводу которых осуществляется диспансерная наблюдения:
Отсутствует
Лист записи заключительного диагноза
02.02.2019
Врач:Акрамов Аъло Жамшидович
Группа крови III Rh-фактор: полж(+)
Аллергические реакции: отсутствует
Записи врачей – специалистов
Дата осмотра 08.04.2023 на приеме
Врач терапевт: Акрамов Аъло Жамшидович
Жалобы пациента:
На повышение температуры до 38.7ºС, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость, головную боль, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов.

Анамнез заболевание
Пациент считает себя больным с 01.04.2023 когда на фоне переохлаждения появились температура до 38,7°С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Был в контакте с больными ОРВИ (жена)
Объективные данные
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение активное. Рост - 167см. Масса - 65 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. температура тела 37,6°С
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Сыпи нет.
Видимые слизистые: слизистая глаз влажная , чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек, в лакунах налёта нет. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные и шейные не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Костно-мышечная система без особенностей.
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. SpO2-98%
Грудная клетка цилиндрической формы
Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18/мин.
Аускультация сердца: тоны ритмичные, приглушены.
ЧСС- 76 уд/мин; АД - 120/80 мм рт.ст.
Органы пищеварения, без особенности
Органы мочеотделения.
Мочеиспускание не нарушено. Без болезненная
Психоневрологический статус.
Сознание ясное, больная контактна
Диагноз: Острый тонзиллит, средней степени тяжести
Осложнения: без осложнение
Сопутствующие заболевания: Отсутствует
Назначения:
-ОАК; -ОАМ,-БХ, ЭКГ, мазок с миндалины на флюру, консультация ЛОР врача, БХ (О- О-стрептолизин, С-реактивный белок, АЛТ, креатинин, мочевина, холестирин, Глюкоза, билирубин общий)
Лекарственные препараты
Этиотропная терапия: Цефтриаксон 1,0 х 2р день, в/в
Сиптоматическая терапия:
Sol.Analgini5.0%-1.0
Sol.Dimedroli 1%-1.0 (при повышении температуры 38.5 ºС)
Санация зева йодонатом 3 раза в сутки;
Полоскание горла р-ом соды 3 раза в день
Sol. Papaverini 2% - 2,0 х 2р с сутки, в/м
Рекомендации:
Пациенту дано направления на госпитализацию в ИОИКБ в инфекционное отделение.