Numero Tessera (compilazione da parte degli uffici competenti)



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Numero Tessera

(COMPILAZIONE DA PARTE DEGLI UFFICI COMPETENTI)
______________________________


RICHIESTA FAMILY CARD
All’Azienda Sociale Cremonese
Corso Vittorio Emanuele II, 42


26100 Cremona
fax 0372 803448

Il/la sottoscritto/a genitore convivente ____________________________________________________

nato/a __________________________________________ Provincia _______il _____I____ I____ __l

Nazionalità _____________________________ Codice Fiscale_______________________________

Residente in______________________via______________________________n°_____CAP_______

Telefono_______________________________________Cellulare_____________________________

Indirizzo di posta elettronica ___________________________________________________________
Compilare la parte sottostante qualora si desideri che la Tessera possa essere utilizzata da entrambi i genitori.
genitore convivente ____________________________________________________

nato/a __________________________________________ Provincia _______il _____I____ I____ __l

Nazionalità _____________________________ Codice Fiscale_______________________________
CHIEDE
di aderire all’iniziativa “Family card” dell’Azienda Sociale del Cremonese e il rilascio della tessera.

A tal fine,



  • avvalendosi della facoltà stabilita dagli artt. 47 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;

  • consapevole delle pene previste per false e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. 445/2000.

  • consapevole che, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000, qualora da eventuali controlli emergesse la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici dell’iniziativa dell’Azienda Sociale del Cremonese, denominata “Family Card”


DICHIARA


  1. di essere residente in un Comune sito nel territorio dell’Ambito Distrettuale di Cremona¹;

  2. di avere i seguenti figli che risiedono all’interno del proprio nucleo anagrafico:

  1. nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l

  2. nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l

  3. nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l

  4. nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l

  5. nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l

  6. nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l

  7. nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l

  8. nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l

  9. nome____________________ cognome____________________ data nascita ____I__ I___ __l


Allego fotocopia di un documento d’identità del richiedente
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. n° 196/2003 (in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Per il ritiro della Tessera Family Cardi chiede (barrare con X la casella desiderata):


○ di ritirarla presso la sede del Comune di residenza

○ di ritirarla presso la sede dell’Azienda Sociale del Cremonese

○ che venga spedita tramite posta al seguente indirizzo (non compilare se coincide con l’indirizzo già indicato sopra)
Spet.le Sig.ra/Sig. ___________________________________________________________________
Residente in___________________________via_____________________________ n°_____CAP___

Luogo e data___________________________________


Firma

______________________________


¹Acquanegra Cremonese, Annicco, Azzanello, Bonemerse, Bordolano, Cappella Cantone, Cappella de’ Picenardi, Casalbuttano ed Uniti, Casalmorano, Castelverde, Castelvisconti, Cella Dati, Cicognolo, Corte de’ Cortesi con Cignone, Corte de’ Fratti, Crotta d’Adda, Cremona, Derovere, Formigara, Gabbioneta Binanuova, Gadesco Pieve Delmona, Gerre de’ Caprioli, Grontardo, Grumello Cremonese ed Uniti, Isola Dovarese, Malagnino, Olmeneta, Ostiano, Paderno Ponchielli, Persico Dosimo, Pescarolo ed Uniti, Pessina Cremonese, Pieve d’Olmi, Pieve San Giacomo, Pizzighettone, Pozzaglio ed Uniti, Robecco d’Oglio, San Daniele Po, San Bassano, Scandolara Ripa d’Oglio, Sesto ed Uniti, Soresina, Sospiro, Spinadesco, Stagno Lombardo, Vescovato e Volongo)
Katalog: site -> wp-content -> uploads -> 2013
2013 -> Da copiare su carta intestata dell’ente dichiarazione di adesione al Piano di Zona 2012-2014 Ambito Distrettuale di Cremona Considerato che
uploads -> East Windsor Community Registration 2016 Community Day date Sept. 24th
uploads -> Business & Community Vendor List for East Windsor Community Day 2016
uploads -> Good Day Great East Windsor Chamber Business/Board of Directors meeting this past Tuesday at Main Street Grille. Discussion was had on the a possible roundabout at the bridge over the river on Bridge Street and the Warehouse Point Fire District
uploads -> Ata da 18ª Reunião do gemep / cbar
uploads -> Ata da 17ª Reunião do gemep / cbar
uploads -> O’zbеkistоn rеspublikаsi sоg’liqni sаqlаsh vаzirligi tоshkеnt tibbiyot аkаdеmiyasi davolash fakulteti asab kasalliklari kаfеdrаsi
2013 -> Gary numan ‘There are still people trying to work out what a genius Gary Numan is.' Prince
2013 -> For immediate release may 28, 2013 columbia records signs nine inch nails new Studio Album Due Later in 2013
2013 -> 11th Annual Eastside Community Ministry Golf Outing Platinum Sponsor – aaa maintenance Friday, July 28, 2017

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