Medical Position Statement: The North American Society for Pediatric

Medical Position Statement: The North American Society for Pediatric

Gastroenterology and Nutrition

Helicobacter pylori Infection in Children: Recommendations for

Diagnosis and Treatment

*Benjamin D. Gold, †Richard B. Colletti, ‡Myles Abbott, §Steven J. Czinn,

㛳Yoram Elitsur,

¶Eric Hassall, #Colin Macarthur, **John Snyder, and ††Philip M. Sherman

Division of *Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Department of Pediatrics, Emory University School of Medicine,

Atlanta, Georgia; †Pediatric Gastroenterology, University of Vermont, Fletcher Allen Health Center, Burlington, Vermont;

‡Berkeley California; §Pediatric Gastroenterology, Rainbow Babies and Children’s Hospital, Cleveland, Ohio;

㛳Division of

Gastroenterology, Marshall University School of Medicine, Huntington, West Virginia; ¶Division of Gastroenterology, BC

Children’s Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada; Divisions of #General Pediatrics and ††Gastroenterology and

Nutrition, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada; and **Pediatric Gastroenterology, University of California

San Francisco, San Francisco, California, U.S.A.

Helicobacter pylori infects at least 50% of the world’s

human population (1). However, most individuals in-

fected with H. pylori do not experience symptoms or

have signs of recognizable disease. In most children, the

presence of H. pylori infection does not lead to clinically

apparent disease, even when the organism colonizing the

gastric mucosa causes chronic active gastritis (2).

Knowledge about H. pylori infection is evolving, par-

ticularly in the pediatric age group for which there are

still large gaps in knowledge.

Additional multicenter, randomized, placebo-

controlled treatment trials in children infected by H. py-

lori are critically needed to definitively characterize the

effect of H. pylori eradication treatment during child-

hood on symptoms and gastroduodenal mucosal disease.

There is compelling evidence that this organism is

associated with a significant proportion of duodenal ul-

cers and, to a lesser extent, with gastric ulcers in children

(3). There are epidemiologic data linking chronic H. py-

lori infection, probably beginning in childhood, with the

development of gastric adenocarcinoma and gastric lym-

phoma (4). Findings in recently reported animal models

support the role of H. pylori in the pathogenesis of gas-

tric cancers (5).

There are many studies describing the prevalence of

H. pylori infection. Most epidemiologic studies of H.

pylori infection have been performed in adults who had

been infected for many years before clinical symptoms

appeared (6). The incidence of H. pylori infection in

industrialized countries is estimated to be approximately

0.5% of the susceptible population per year. In contrast,

there is a significantly higher estimated incidence of H.

pylori infection in developing countries of approximately

3% to 10% per year (7). The limited data on the inci-

dence of H. pylori infection in children consist largely of

retrospective seroprevalence studies.

Humans appear to be the primary natural reservoir of

H. pylori infection. Other reservoirs that have been pro-

posed include water, domestic cats, and houseflies (8–

10). The risk factors described for acquiring infection

include residence in a developing country, poor socio-

economic conditions, family overcrowding, and possibly

an ethnic or genetic predisposition. In North America,

the prevalence rates of H. pylori among Asian-Ameri-

cans, African-Americans and Hispanics are similar to

those of residents of developing countries (11). The route

of transmission of H. pylori in humans is not known but

is postulated to be fecal-oral, gastric-oral (in vomitus), or

oral-oral (12).

Although H. pylori infection may be acquired during

childhood, there are limited guidelines regarding its di-

agnosis and treatment in children and adolescents. Such

evidence-based consensus guidelines are needed for both

primary care and specialty medical providers to ensure

judicious use of diagnostic testing and appropriate thera-

peutic regimens for the management of children with H.

pylori infection. Therefore, the North American Society

for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGN)

appointed the Helicobacter pylori Infection Guideline

Committee to develop a clinical practice guideline for

the child with H. pylori infection.

Received and accepted September 8, 2000.

Address correspondence and reprint requests to Dr. Benjamin Gold,

Emory University School of Medicine, 2040 Ridgewood Drive, NE,

Atlanta, GA 30322, U.S.A.; or to Dr. Richard B. Colletti, University of

Vermont, Department of Pediatrics, A-121 Given Medical Building,

Burlington, VT 05405-5557, U.S.A.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

31:490–497 © November 2000 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia

490

These clinical practice guidelines are designed to as-

sist primary care physicians, nurse practitioners, physi-

cian assistants, and pediatric gastroenterologists in the

evaluation and treatment of suspected or diagnosed H.

pylori–associated disease. The desired outcomes of these

recommendations are the detection of children and ado-

lescents with H. pylori who need treatment. These rec-

ommendations are applicable to children in developed

countries where the prevalence of infection is low but

may not be directly relevant to children living in com-

munities where there is a higher frequency of gastric

colonization by H. pylori. These recommendations have

been endorsed by the Executive Council of NASPGN

and by the American Academy of Pediatrics. They are

general guidelines to assist medical care providers in the

diagnosis and treatment of H. pylori infection in chil-

dren. They are not intended as a substitute for clinical

judgment or as a protocol for the management of all

patients.

In its deliberations, the committee addressed four is-

sues about H. pylori infection in children: How reliable

are tests to detect H. pylori? When is testing for H. pylori

indicated? When is treatment of H. pylori infection in-

dicated? What is the preferred treatment of H. pylori? A

summary of the recommendations of the H. pylori Infec-

tion Guideline Committee is presented in Table 1.

METHODS

The H. pylori Infection Guideline Committee consisted of a

primary care pediatrician, a clinical epidemiologist, and seven

pediatric gastroenterologists. To develop evidence-based

guidelines, articles published in English from January 1966

through May 1999 on H. pylori in children were searched.

Articles on diagnosis and treatment were sought separately.

Letters, editorials, case reports, abstracts, and reviews were

excluded. Evidence tables were prepared based on 16 articles

on clinical presentation, 9 articles on diagnostic studies, and 30

articles on therapy. Subsequently, additional articles were iden-

tified and reviewed. When the pediatric literature was insuffi-

cient, the adult literature was also considered. Articles were

evaluated using published criteria (13). The Committee based

its recommendations on an integration of a review of the medi-

cal literature and expert opinion. Consensus was achieved by

using the nominal group technique, a structured quantitative

method, as described previously (14,15). By using the methods

of the Canadian Preventive Services Task Force (16), the qual-

ity of evidence of each of the recommendations made by the

committee was determined and is summarized (Table 1).

HOW RELIABLE ARE TESTS FOR

H. PYLORI INFECTION?

Several invasive and noninvasive tests are available to

detect H. pylori infection (Table 2). An ideal test for H.

pylori is noninvasive or minimally invasive, highly ac-

curate, inexpensive, and readily available and enables

differentiation between active or past infection with the

TABLE 1. Summary of recommendations and the quality of

the supporting evidence

Recommendations

Quality of

evidence

a

How reliable are tests for H. pylori infection?

Currently, the diagnosis of H. pylori-mediated disease

can be made reliably only through the use of

endoscopy with biopsy.

II, III

Presently available commercial serologic tests are

frequently unreliable for screening children for the

presence of H. pylori infection.

II

Urea breath testing, although promising, has not been

studied sufficiently in children.

II

When is testing indicated?

It is recommended that testing be performed in

children with endoscopically diagnosed, or

radiographically definitive, duodenal or gastric ulcers.

I

It is recommended that children with recurrent

abdominal pain, in the absence of documented

ulcer disease, not be tested for H. pylori infection.

II

Testing for H. pylori infection is not recommended in

asymptomatic children.

II

Routine screening of children with a family history of

gastric cancer or recurrent peptic ulcer disease is

not recommended.

II

Testing following treatment of documented H. pylori

is recommended, especially with complicated

peptic ulcer disease (i.e., bleeding, perforation, or

obstruction). For patients who remain symptomatic

after treatment, it is recommended that endoscopy

and biopsy be performed to evaluate for the

persistence of H. pylori-associated peptic ulcer

disease.

I, II

If pathological evidence of MALT lymphoma is

documented, then testing for H. pylori is

recommended.

II

When is treatment of H. pylori infection indicated?

Eradication treatment is recommended for children who

have a duodenal ulcer or gastric ulcer identified at

endoscopy and H. pylori detected on histology.

I

A prior history of documented duodenal or gastric

ulcer disease is an indication for treatment if active

H. pylori infection is documented.

I

There is no compelling evidence for treating

children with H. pylori infection and non-ulcer

dyspepsia or functional recurrent abdominal pain.

III

Treatment is not recommended for H. pylori-infected

children residing in chronic care facilities; children

with unexplained short stature; or children at

increased risk for acquisition of infection, including

asymptomatic children who have a family member

with either peptic ulcer disease or gastric cancer.

III

What is the preferred treatment of H. pylori infections in children?

It is recommended that treatment consist of three or

four medications, given once or twice daily, for

one to two weeks.

I

a

Categories of the quallity of evidence: I Evidence obtained from at

least one properly designed randomized controlled study. II-1 Evidence

obtained from well-designed cohort or case-controlled trials without

randomization. II-2 Evidence obtained from well-designed cohort or

case-control analytic studies, preferably from more than one center or

research group. II-3 Evidence obtained from multiple time series with

or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled experi-

ments (such as the results of the introduction of penicillin treatment in

the 1940’s) could also be regarded as this type of evidence. III Opinions

of respected authorities, based on clinical experience, descriptive stud-

ies, or reports of expert committees.

TREATMENT RECOMMENDATIONS FOR HELICOBACTER INFECTION

491

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 31, No. 5, November 2000

organism. In addition, such a test enables discrimination

between the presence of H. pylori infection and H. py-

lori–associated disease. Because no such ideal test cur-

rently exists, the advantages and drawbacks of tests that

are available require critical appraisal and must be as-

sessed for their suitability for use in children.

Failure to reach an accurate diagnosis carries consid-

erable financial and social costs including the expense of

more tests, repeated visits to health care providers, inap-

propriate treatment, and missed school or work. A de-

finitive test, even if it is expensive, may result in overall

cost savings (17).

It is important to emphasize that the accuracy of a

diagnostic test is greatly impacted by the prevalence of

H. pylori in the population tested. There is a need for

studies to assess the accuracy and potential utility of

various noninvasive diagnostic tests in populations in

North America that differ in demographic factors that

may influence the prevalence and natural history of H.

pylori infection (18).

Invasive Testing Through Endoscopy

Biopsies and Histopathology

The definitive diagnosis of H. pylori and the evidence

of the consequences of infection can be made reliably

only by endoscopy with multiple biopsy specimens ob-

tained in one or more regions of the stomach including

antrum, body, and transition zones (i.e., cardia and inci-

sura). Histology provides information regarding the pres-

ence of H. pylori and the severity and topographic dis-

tribution of gastritis including the presence of atrophic

gastritis, intestinal metaplasia, and mucosa-associated

lymphoid tissue (MALT) lymphoma (3). As in adults,

biopsy specimens obtained in the prepyloric antrum have

the highest yield in H. pylori infection. Tissue specimens

often are also obtained from the body and the transition

zones of the stomach, particularly if the patient has re-

cently taken acid-suppressing medication (19). It is rec-

ommended that multiple biopsies be performed in chil-

dren with endoscopically documented peptic ulcer dis-

ease or peptic ulcer suspected as a result of radiographic

study. The optimal staining of biopsy sections is best

determined by local expert pathologists. Endoscopic ex-

amination of and specimens obtained in the esophagus,

stomach, and duodenum also provide information about

other upper gastrointestinal disorders that may be the

cause of clinical symptoms including, for example,

esophagitis and peptic ulcer disease that is not due to H.

pylori.

There are drawbacks to diagnostic gastrointestinal en-

doscopy. It is a relatively invasive procedure requiring

sedation or anesthesia. Furthermore, the test remains

relatively expensive in many centers, and access to an

endoscopist with specific pediatric expertise is limited in

many geographic areas.

Rapid Urease Testing of Biopsy Tissues

Urease testing (CLO, TriMed, Kansas City, MO; Hp-

Fast, GI Supply, Division of ChekMed Systems Inc.,

Camphill, PA; PyloriTek, Horizons International, Agua-

dilla, Puerto Rico) provides indirect identification of H.

pylori infection within a few hours of endoscopy (20).

However, these tests have a poor positive predictive

value (as low as 50%) in children, even though the nega-

tive predictive value is high (97–98%) (20,21). The ac-

curacy of the test is dependent on the number of tissue

specimens tested, the location of biopsy sites, bacterial

load, and previous usage of antibiotics and proton pump

inhibitors, as well as the prevalence of H. pylori in the

population tested.

Bacterial Culture

Culture of H. pylori from the gastric mucosa provides

an opportunity to obtain a profile of antibiotic sensitivity

that could identify potential treatment failure due to an-

tibiotic resistance (22). Culture also provides a bacterial

strain for use in epidemiologic studies to examine asso-

ciations of virulence characteristics with disease out-

come. However, bacterial culture for H. pylori is rela-

tively expensive and success rates for recovery of the

organism in many clinical laboratories are low (23). Cur-

rently, standardization of culture procedures has not been

established, and bacterial cultures are only obtained rou-

tinely in research settings.

Polymerase Chain Reaction

Polymerase chain reaction (PCR) is a highly sensitive

technique that can be used to detect the presence of H.

pylori in body fluids (e.g., gastric juice and stool), tissues

(e.g., gastric mucosa), and water (24). Testing of H. py-

lori genomic DNA by PCR can be used to advance

knowledge at the molecular level—for example, by pro-

viding information about point mutations conferring

resistance to antibiotics and about putative bacterial

virulence factors. However, PCR is expensive, the assay

TABLE 2. Tests for Helicobacter pylori and

Helicobacter-related disorders

Invasive tests requiring endoscopy

Biopsies and histology

Rapid urease testing

Bacterial culture

Polymerase chain reaction of bacterial DNA

Non-invasive tests

Serum and whole blood antibody

Saliva antibody

Urine antibody

Stool antigen

Urea breath testing

GOLD ET AL.

492

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 31, No. 5, November 2000

is difficult to set up, specificity may be compromised by

inadvertent contamination, and it is not widely available

outside the research laboratory.

Noninvasive Testing

Immunoassay Tests to Detect H. pylori Antibodies

Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISAs) to

detect H. pylori antibodies are relatively inexpensive and

easy to implement in the clinical setting. Many tests are

available for use to test whole blood, plasma, or serum.

However, compared with histology, the sensitivity and

specificity of serologic assays are poor in both adults and

children unless used in the populations in which they

were initially developed (25). In general, the accuracy of

serum-based immunoassays and whole-blood tests for

use in the physician’s office in symptomatic children in

developed countries is poor, with a range of sensitivity of

only 60% to 70% (26–28). Furthermore, age-related cut-

off values for commercial immunologic tests have not

been established for children. One immunoassay devel-

oped in a research center to detect H. pylori–specific

immunoglobulin (Ig)G in children was 91% sensitive

compared with sensitivity of less than 70% in three com-

mercially available assays (28). In areas with low preva-

lence of H. pylori infection, such as in developed coun-

tries, testing of serum and whole blood is not sufficiently

accurate to diagnose H. pylori infection in children. Ac-

cordingly, treatment regimens based on the results of

these tests cannot be recommended. Serologic tests may

not be used reliably to verify eradication of H. pylori,

because antibody titers can remain positive for months,

despite resolution of infection.

Saliva and Urine Tests for H. pylori Antibodies

Similar to serologic tests, saliva-based tests also detect

the presence of H. pylori–specific IgG antibodies. The

tests are easy to perform, painless, and inexpensive. Sa-

liva tests are less sensitive than assays of serum or whole

blood (29). The protein concentration of saliva appears to

affect the accuracy of test results. Urine-based assays are

easy to perform, require minimal labor for collection,

and are painless (30). However, these assays are highly

variable and are not yet commercially available. There-

fore, saliva and urine assays for the detection of H. pylori

antibodies cannot be recommended.

Stool Test for H. pylori Antigens

Testing of H. pylori antigens in stools has shown

promising results in adults for the noninvasive diagnosis

of gastric infection using a commercially available kit

(31). Testing for H. pylori antigens in feces also appears

to be accurate for use in monitoring the success of eradi-

cation therapy. However, patients may be reluctant to

collect stool specimens. In addition, refrigerated stools

are more difficult to test. Additional pediatric studies

evaluating the accuracy of stool antigen testing for both

initial diagnosis and posttreatment follow-up are re-

quired before specific recommendations can be consid-

ered (32).

Urea Breath Testing

Urea breath tests are noninvasive and have high sen-

sitivity and specificity (>95%) both in adults (33) and

children (34,35). The test requires the ingestion of either

radiolabeled

14

C-urea or urea tagged with the stable iso-

tope

13

C. Test results may be influenced by concurrent

use of antibiotics and acid-suppressing medications and

by the presence of other urease-producing organisms

present in the oral cavity. Test parameters are currently

laboratory-specific (e.g., dosages for differing ages of

children, cutoff values, duration of fasting, use of a test

meal, times of sampling, and timing of posttherapy test-

ing) and have not been well standardized for children

(36). In addition, urea breath testing is technically more

difficult to perform in small children and infants, with

failure rates in collection up to 10%, especially outside

the clinical research setting (34).

In summary, the diagnosis of H. pylori–associated dis-

eases currently can be made reliably only by endoscopy

with biopsies. The most commonly used noninvasive test

to screen adults for H. pylori infection is serology. Un-

fortunately, currently available commercial serologic

tests are frequently unreliable for screening children for

the presence of H. pylori infection. Current whole-blood,

saliva, and urinary immunoassays are insufficiently sen-

sitive or specific to be effective as diagnostic tools. In-

sufficient data are available in children to confirm the

accuracy of the recently approved H. pylori stool antigen

test. The urea breath test has the promise to provide

noninvasive and accurate diagnosis of H. pylori infec-

tion; but currently, there is insufficient evidence that it

can be used to reliably diagnose or exclude H. pylori–

associated diseases.

WHEN IS TESTING INDICATED?

The primary goal of testing is to diagnose the cause of

clinical symptoms and not simply to detect the presence

of H. pylori infection. Testing is not helpful unless it will

alter the management of the disease.

A variety of invasive and noninvasive tests exist for

the detection of H. pylori infection, but their degree of

sensitivity and specificity vary, as do their suitability for

clinical use in children. Thus, there is potential for inap-

propriate testing or misuse of tests in children.

TREATMENT RECOMMENDATIONS FOR HELICOBACTER INFECTION

493

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 31, No. 5, November 2000

Endoscopically Diagnosed or Radiographically

Definitive Peptic Ulcer

The causal relationship between H. pylori infection

and primary duodenal ulcers is compelling (37). There-

fore, it is recommended that testing for the presence of H.

pylori infection be performed in children with endo-

scopically diagnosed or radiographically definitive duo-

denal ulcer. Although the data in children are less com-

plete, evidence from studies in adults (38) supports the

recommendation that testing for H. pylori also be per-

formed in subjects with a documented gastric ulcer.

Abdominal Pain Unrelated to Peptic Ulcers

Several lines of evidence, including serologic surveys,

endoscopic evaluations, and treatment trials indicate that

H. pylori is not a frequent cause of recurrent abdominal

pain in children. There have been six studies performed

in North America, Europe, and Australia, with 2715 chil-

dren evaluated by esophagogastroduodenoscopy and bi-

opsy, serology, or urea breath test (39–44). Although 5%

to 17% of children with abdominal pain had evidence of

infection with H. pylori, 5% to 29% of children without

abdominal pain were also infected with H. pylori. There

are no convincing data to support routine testing of chil-

dren with recurrent abdominal pain (39–45). Investiga-

tors have also looked for specific symptom patterns in H.

pylori–infected children, but none so far has been de-

tected (46–50). Future studies are needed to determine

whether subsets of children with abdominal pain can be

identified in whom signs and symptoms are caused by H.

pylori infection. It is recommended that children with

recurrent abdominal pain, in the absence of documented

ulcer disease, not be tested for H. pylori infection.

Asymptomatic Children, Including Those at

Increased Risk of Acquiring H. pylori Infection

There are no compelling data to support routine testing

in asymptomatic children. Testing for H. pylori infection

is not recommended in children without clinical symp-

toms, including those residing in long-term care facili-

ties, children with short stature, and those at increased

risk of acquiring H. pylori infection. In addition, pur-

ported extraintestinal manifestations of H. pylori infec-

tion have not been demonstrated in a convincing fashion

(51). Accordingly, a test-and-treat approach is not rec-

ommended in these circumstances.

Family History of Gastric Cancer or Recurrent

Peptic Ulcer Disease

No currently available data support routine testing in

children with a positive family history of diseases related

to H. pylori infection (52). Epidemiologic evidence in-

dicates that there is a link between gastric cancers (both

adenocarcinoma and lymphoma) and H. pylori infection.

However, no studies have shown that H. pylori eradica-

tion during childhood prevents subsequent development

of gastric malignancies. Until evidence is available to

better define the role of H. pylori in a variety of gastric

cancers and the role of H. pylori eradication in disease

prevention, routine screening of children with a family

history of gastric cancer or recurrent peptic ulcer disease

is not recommended.

Histologic Evidence of Lymphoma

In the rare circumstance in which histopathologic evi-

dence of MALT lymphoma is documented in a child,

testing for H. pylori is recommended.

Follow-up of Therapy for H. pylori Infection

Testing to confirm eradication of infection and the

resolution of associated symptoms and disease sequelae

is advisable in selected children. Guidelines in adults

recommend testing after treatment of complicated peptic

ulcer (52), but studies in children are limited. As such,

few data are available on the effectiveness of therapy in

children, testing after treatment is recommended in those

with complicated peptic ulcer disease (i.e., bleeding, per-

foration, or obstruction) or lymphoma. For patients who

remain symptomatic, it is recommended that endoscopy

and biopsy be performed to evaluate for the persistence

of H. pylori-associated peptic ulcer disease. For patients

with an uncomplicated ulcer who are asymptomatic after

completion of eradication therapy, testing for persistence

of infection is not necessary. However, some physicians

advocate the use of urea breath testing in this clinical

setting.

WHEN IS TREATMENT OF H. PYLORI

INFECTION INDICATED?

Eradication therapy is recommended for children who

have both known active H. pylori infection and symp-

tomatic gastrointestinal disease. Known active H. pylori

infection is defined as identification of the organisms by

histopathologic examination or as a positive culture from

endoscopic gastric biopsy. Serology is not a reliable test

for active disease, because it may indicate past but not

current infection with H. pylori.

There are no randomized controlled trials in children

that determine the precise clinical settings in which

eradication therapy is indicated. Although additional

studies in children are needed (53), the available evi-

dence supports the following recommendations.

GOLD ET AL.

494

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 31, No. 5, November 2000

Duodenal and Gastric Ulcers

Eradication treatment is recommended for children

who have a duodenal ulcer or gastric ulcer identified at

endoscopy and H. pylori documented by histopathology.

A prior history of duodenal or gastric ulcer disease is also

an indication for treatment if active H. pylori infection is

documented. If a definitive ulcer is present on contrast

radiography (e.g., an ulcer crater is present), eradication

therapy is indicated if either a noninvasive or invasive

test result is positive for H. pylori.

Lymphoma

The rare child with pathologic evidence of MALT

lymphoma and H. pylori infection should be treated with

eradication therapy. Further studies of pediatric patients

with lymphoma should be performed to monitor the re-

currence, progression, or remission of the tumor after

therapy.

Atrophic Gastritis With Intestinal Metaplasia

Eradication treatment is recommended for the rare

child who has pathologically proven atrophic gastritis

with intestinal metaplasia, according to the updated Syd-

ney classification of gastritis (54), plus coexisting H.

pylori infection. Because of the preneoplastic nature of

these pathologic changes, follow-up endoscopy is rec-

ommended to confirm that the H. pylori infection has

been eradicated and to ensure that there is no subsequent

progression of gastric mucosal disease.

Gastritis Without Peptic Ulcer Disease

The finding of H. pylori–associated gastritis in the

absence of peptic ulcer disease during diagnostic endos-

copy poses a dilemma for the endoscopist. The decision

to treat H. pylori–associated gastritis without duodenal or

gastric ulcer in this situation is subject to the judgment of

the clinician and deliberations with the patient and fam-

ily. Studies in adults on the effect of eradication treat-

ment on abdominal symptoms have produced conflicting

results (55–58). There are no randomized controlled tri-

als in children. The long-term impact of the eradication

of H. pylori and the healing of gastritis on the subsequent

development of peptic ulcer disease, adenocarcinoma, or

lymphoma is uncertain. Although there is a small life-

time risk of development of peptic ulcer disease associ-

ated with H. pylori gastritis, there are no randomized

controlled trials demonstrating that eradication of H. py-

lori results in prevention of peptic ulcer disease. In ad-

dition, there are no data showing that eradication therapy

influences the long-term risk for development of gastric

cancers. Antibiotic treatment can result in adverse drug

reactions, promote antibiotic resistance, and increase the

cost of care. Therefore, the H. pylori Infection Guideline

Committee concludes that there is insufficient evidence

to support either initiating or withholding eradication

treatment in this situation.

Recurrent Abdominal Pain and

Asymptomatic Children

There is no compelling evidence, at the present time,

for treating children with H. pylori infection and either

nonulcer dyspepsia or functional recurrent abdominal

pain. There is also no convincing evidence currently

available that asymptomatic children who have a family

member with H. pylori infection, peptic ulcer, or gastric

cancer need treatment.

WHAT IS THE PREFERRED TREATMENT OF

H. PYLORI INFECTION IN CHILDREN?

The optimum treatment regimen for eradicating H. py-

lori in children has not been determined (59). Effective

therapy in adults is defined as successful eradication of

H. pylori infection in a minimum of 80% of treated sub-

jects (60). Although it appears that treatment options that

have been effective in adults will also be efficacious in

children, controlled studies in pediatric populations are

needed to confirm or refute this supposition. Unfortu-

nately, the limited data currently available in children are

open-label, case series and uncontrolled, anecdotal ob-

servations that do not meet the minimum criteria for

determining efficacy. In vitro sensitivity of H. pylori to a

specific drug does not guarantee that the bacterium will

be effectively eradicated from the human stomach.

Therefore, current treatment strategies to eradicate H.

pylori have been developed primarily by trial-and-error

methodology (61).

The single most important determinant of successful

eradication therapy is compliance with the prescribed

combination treatment regimen (62). There are well-

described treatment failures due to suboptimal compli-

ance. To enhance adherence to the treatment regimen,

the number of medications prescribed, the frequency of

administration, and the duration of therapy are best kept

to the minimum required for successful treatment.

It is recommended that initial treatment consist of

three medications, administered twice daily, for 1 to 2

weeks (63). Specifically, as shown in Table 3, three first-

line therapy options are recommended for use in children

and adolescents. For patients in whom initial treatment

has failed, two other options are recommended, includ-

ing one option with four medications. It is recommended

that monotherapy and two-drug regimens be avoided,

because they are ineffective and increase the likelihood

TREATMENT RECOMMENDATIONS FOR HELICOBACTER INFECTION

495

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 31, No. 5, November 2000

of acquired antibiotic resistance (64). Primary antimicro-

bial resistance also can result in treatment failure even

when a three- or four-drug regimen is used. Resistance of

H. pylori to nitroimidazoles causes an increase in the rate

of treatment failures in regimens using metronidazole.

An increasing prevalence of resistance to clarithromycin,

documented in the past few years, particularly in Europe,

could eventually impair the therapeutic effectiveness of

this antibiotic in H. pylori treatment regimens. Results in

some studies suggest that prior therapy with a proton

pump inhibitor also reduces the effectiveness of eradica-

tion treatment protocols. Studies are needed to determine

the relative importance of these risk factors in pediatric

populations.

REFERENCES

1. Ernst PB, Gold BD. Helicobacter pylori in childhood: new insights

into the immunopathogenesis of gastric disease and implications

for managing infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr.

1999;28:462–73.

2. Drumm B. Helicobacter pylori in the pediatric patient. Gastroen-

terol Clin North Am. 1993;22:169–82.

3. Dohil R, Hassall E, Jevon G, et al. Gastritis and gastropathy of

childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;29:378–94.

4. Huang J-Q, Sridhars CY, Hunt RH. Meta-analysis of the relation-

ship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer.

Gastroenterology. 1998;114:1169–79.

5. Watanabe T, Tada M, Nagai H, et al. Helicobacter pylori infection

induces gastric cancer in Mongolian gerbils. Gastroenterology.

1998;115:642–8.

6. Webb PM, Knight T, Greaves S, et al. Relation between infection

with Helicobacter pylori and living conditions in childhood: evi-

dence for person to person transmission in early life. BMJ. 1994;

308:750–3.

7. Parsonnet J. The incidence of Helicobacter pylori infection. Ali-

ment Pharmacol Ther. 1995;9:45–51.

8. Handt LK, Fox JG, Stalis IH, et al. Characterization of feline

Helicobacter pylori strains and associated gastritis in a colony of

domestic cats. J Clin Microbiol. 1995;33:2280–9.

9. Grubel P, Hoffman JS, Chong FK, et al. Vector potential of house-

flies (Musca domestica) for Helicobacter pylori. J Clin Microbiol.

1997;35:1300–3.

10. Klein PD, Graham DY, Gaillour A, et al. Water source as a risk

factor for Helicobacter pylori infection in Peruvian children. Lan-

cet. 1991;337:1503–6.

11. Staat MA, Kruszon-Moran D, McQuillan GM, et al. A population-

based serologic survey of Helicobacter pylori infection in children

and adolescents in the United States. J Infect Dis. 1996;174:

1120–3.

12. Goodman KJ, Correa P. The transmission of Helicobacter pylori:

a critical review of the evidence. Int J Epidemiol. 1995;24:875–87.

13. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, et al. Evidence-based

Medicine: How to Practice and Teach EBM. Edinburgh: Churchill

Livingston; 1998.

14. McMurray AR. Three decision-making aids: brainstorming, nomi-

nal group, and Delphi technique. J Nurs Staff Dev. 1994;10:62–5.

15. Cockeram AW. Clinical practice guidelines: help or hindrance? J

Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28:362–3.

16. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: the

periodic health examination. Can Med Assoc J. 1979;121:1193–

254.

17. Olson AD, Fendrick AM, Deutsch D, et al. Evaluation of initial

noninvasive therapy in pediatric patients presenting with suspected

ulcer disease. Gastrointest Endosc. 1996;44:554–1.

18. Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. 2nd ed. Phila-

delphia: Lippincott–Raven; 1998.

19. Genta RM, Graham DY. Comparison of biopsy sites for the his-

topathologic diagnosis of Helicobacter pylori: a topographic study

of H. pylori density and distribution. Gastroenterology. 1997;112:

2108–10.

20. Elitsur Y, Neace C. Detection of Helicobacter pylori organisms by

Hp-fast in children. Dig Dis Sci. 1999;44:1169–72.

21. Elitsur Y, Hill I, Lichtman SN, et al. Prospective comparison of

rapid urease tests (Pyloritek, CLO test) for the diagnosis of Heli-

cobacter pylori infection in symptomatic children: a pediatric mul-

ticenter study. Am J Gastroenterol. 1998;93:217–9.

TABLE 3. Recommended eradication therapies for H. pylori

disease in children

First-line

options

Medications

Dosage

1

amoxicillin

50 mg/kg/day up to

1 g bid

clarithromycin

15 mg/kg/day up to

500 mg bid

proton pump inhibitor:

omeprazole (or comparable

acid inhibitory doses of

another PPI)

1 mg/kg/day up to 20

mg bid

2

amoxicillin

50 mg/kg/day up to

1 g bid

metronidazole

20 mg/kg/day–500

mg bid

proton pump inhibitor:

omeprazole (or comparable

acid inhibitory doses of

another PPI)

1 mg/kg/day up to 20

mg bid

3

clarithromycin

15 mg/kg/day up to

500 mg bid

metronidazole

20 mg/kg/day up to

500 mg bid

proton pump inhibitor:

omeprazole (or comparable

acid inhibitory doses of

another PPI)

1 mg/kg/day up to 20

mg bid

Second-line options

4

bismuth subsalicylate

1 tablet (262 mg) qid

or 15 ml (17.6

mg/mL qid)

metronidazole

20 mg/kg/day–500

mg bid

proteon pump inhibitor:

omeprazole (or comparable

acid inhibitory doses of

another PPI)

1 mg/kg/day up to 20

mg bid

pus, an additional antibiotic:

amoxicillin

50 mg/kg/day up to

1 g bid

or tetracycline

a

50 mg/kg/day up to

1 g bid

or clarithromycin

15 mg/kg/day–500

mg bid

5

ranitidine bismuth-citrate

1 tablet qid

clarithromycin

15 mg/kg/day–500

mg bid

metronidazole

20 mg/kg/day–500

mg bid

Initial treatment should be provided in a twice daily regimen (to

enhance compliance) for 7 to 14 days.

a

Only for children 12 years of age or older.

bid, twice daily; qid, four times daily.

GOLD ET AL.

496

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 31, No. 5, November 2000

22. van der Hulst RW, van der Ende A, Homan A, et al. Influence of

metronidazole resistance on efficacy of quadruple therapy for Heli-

cobacter pylori eradication. Gut. 1998;42:166–9.

23. Holton J. Clinical relevance of culture: why, how, and when. Heli-

cobacter. 1997;2(suppl 1):S25–33.

24. Westblom TU. Molecular diagnosis of Helicobacter pylori. Immu-

nol Invest. 1997;26:163–74.

25. Breslin NP, O’Morain CA. Noninvasive diagnosis of Helicobacter

pylori: a review. Helicobacter. 1997;2:111–7.

26. De Oliveira AMR, Rocha GA, Queiroz DMM, et al. Evaluation of

enzyme-linked immunosorbent assay for the diagnosis of Helico-

bacter pylori infection in 157 children from different age groups

with and without duodenal ulcer. J Pediatr Gastroenterol Nutr.

1999;28:157–61.

27. Czinn SJ. Serodiagnosis of Helicobacter pylori in pediatric pa-

tients. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28:132–4.

28. Khanna B, Cutler A, Israel NR, et al. Use caution with serologic

testing for Helicobacter pylori infection in children. J Infect Dis.

1998;178:460–5.

29. Fallone CA, Elizov M, Cleland P, et al. Detection of Helicobacter

pylori infection by saliva IgG testing. Am J Gastroenterol. 1996;

91:1145–9.

30. Alemohammad MM, Foley TJ, Cohen H. Detection of immuno-

globulin G antibodies to Helicobacter pylori in urine by an enzyme

immunoassay method. J Clin Microbiol. 1993;31:2174–7.

31. Vaira D, Malfertheiner P, Megraud F, et al. Diagnosis of Helico-

bacter pylori with a new non-invasive antigen-based assay. Lancet.

1999;354:30–3.

32. Oderda G, Rapa A, Ronchi B, et al. Detection of Helicobacter

pylori in stool specimens by non-invasive antigen enzyme immu-

noassay in children: multicentre Italian study. BMJ. 2000;320:

347–8.

33. Cutler AF, Havstad S, Ma CK, et al. Accuracy of invasive and

noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori infection. Gas-

troenterology. 1995;109:136–41.

34. Rowland M, Lambert I, Gormally S, et al. Carbon 13-labeled urea

breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in

children. J Pediatr. 1997;131:815–20.

35. Bode G, Rothenbacher D, Brenner H, et al. Variation in the

13

C-

urea breath test value by nationality in Helicobacter pylori-infected

children. Scand J Gastroenterol. 1998;33:468–72.

36. Jones NL, Bourke B, Sherman PM. Breath testing for Helicobacter

pylori infection in children: a breath of fresh air? J Pediatr. 1997;

131:791–3.

37. Sherman PM, Hassall E, Hunt RH, et al. Canadian Helicobacter

study group consensus conference on the approach to Helicobacter

pylori infection in children and adolescents. Can J Gastroenterol.

1999;13:553–9.

38. Hunt R, Thomson AB. Canadian Helicobacter pylori consensus

conference. Can J Gastroenterol. 1998;12:31–41.

39. Van der Meer SB, Forget PP, et al. The prevalence of Helicobacter

pylori serum antibodies in children with recurrent abdominal pain.

Eur J Pediatr. 1992;151:799–801.

40. McCallion WA, Bailie AG, Ardill JE, et al. Helicobacter pylori,

hypergastrinemia, and recurrent abdominal pain in children. J Pe-

diatr Surg. 1995;30:427–9.

41. Chong SK, Lou Q, Asnicar MA, et al. Helicobacter pylori infec-

tion in recurrent abdominal pain in childhood: comparison of di-

agnostic tests and therapy. Pediatrics. 1995;96:211–5.

42. Bode G, Rothenbacher D, Brenner H, et al. Helicobacter pylori and

abdominal symptoms: a population based study among preschool

children in southern Germany. Pediatrics. 1998;101:634–7.

43. O’Donahoe JM, Sullivan PB, Scott R, et al. Recurrent abdominal

pain and Helicobacter pylori in a community-based sample of

London children. Acta Paediatr. 1996;85:961–4.

44. Hardikar W, Feekery C, Smith A, et al. Helicobacter pylori and

recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr.

1996;22:148–52.

45. Macarthur C, Saunder N, Feldman W. Helicobacter pylori, gas-

troduodenal disease, and recurrent abdominal pain in children.

JAMA. 1995;273:729–34.

46. Gormally SM, Prakash N, Durnin MT, et al. Association of symp-

toms with Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr.

1995;126:753–6.

47. Hardikar W, Davidson PM, Cameron DJ, et al. Helicobacter pylori

infection in children. J Gastroenterol Hepatol. 1991;6:450–4.

48. Glassman MS, Schwarz Sm, Medow MS, et al. Campylobacter

pylori-related gastrointestinal disease in children. Incidence and

clinical findings. Dig Dis Sci. 1989;34:1501–4.

49. Reifen R, Rasooly I, Drumm B, et al. Helicobacter pylori infection

in children: is there specific symptomatology. Dig Dis Sci. 1994;

39:1488–92.

50. Snyder JD, Hardy SC, Thorne GM, et al. Primary antral gastritis in

young American children: low prevalence of Helicobacter pylori.

Dig Dis Sci. 1994;39:1859–63.

51. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Non-gastrointestinal

tract associations of Helicobacter pylori infection. What is the

evidence? Arch Intern Med. 1999;159:925–40.

52. Howden CW. For what conditions is there evidence-based justifi-

cation for treatment of Helicobacter pylori infection? Gastroen-

terology. 1997;113:S107–112.

53. Sherman PM, Hunt RH. Why guidelines are required for treatment

of Helicobacter pylori infection in children. Clin Invest Med. 1996;

19:362–7.

54. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, et al. Classification and grad-

ing of gastritis: the updated Sydney system. Am J Surg Pathol.

1994;20:1161–81.

55. Blum AL, Talley NJ, O’Morain C, et al. Lack of effect of treating

Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia:

omeprazole plus clarithromycin and amoxicillin effect one year

after treatment (OCAY) study group. N Engl J Med. 1998;339:

1875–81.

56. McColl K, Murray L, El-Omar E, et al. Symptomatic benefit from

eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer

dyspepsia. N Engl J Med. 1998;339:1869–74.

57. Talley NJ, Janssens J, Lauritsen K, et al. Eradication of Helico-

bacter pylori in functional dyspepsia: randomized double blind

placebo controlled trial with 12 months follow up. The Optimal

Regimen Cures Helicobacter Induced Dyspepsia (ORCHID) study

group. BMJ. 1999;318:833–7.

58. Talley NJ, Vakil N, Ballard D, et al. Absence of benefit from

eradicating Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspep-

sia. N Engl J Med. 1999;3412:15:1106–11.

59. Blecker U, Gold BD. Treatment of Helicobacter pylori infection:

a review. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:391–9.

60. Harris A. Current regimens for treatment of Helicobacter pylori

infection. Br Med Bull. 1998;54:195–205.

61. Peura D. Helicobacter pylori: rational management options. Am J

Med. 1998;105:424–30.

62. Huang H-Q, Hunt RH. Treatment after failure: the problem of

non-responders. Gut. 1999;45:140–5.

63. Rowland M, Imrie C, Bourke B, et al. How should Helicobacter

pylori infected children be managed? Gut. 1999;45:1336–9.

64. Behrens R, Lang T, Keller KM, et al. Dual versus triple therapy of

Helicobacter pylori infection: results of a multicentre trial. Arch

Dis Child. 1999;81:68–70.

TREATMENT RECOMMENDATIONS FOR HELICOBACTER INFECTION

497

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 31, No. 5, November 2000