Domanda di iscrizione all’elenco provinciale delle associazioni delle persone con disabilità

Al Dirigente

Assessorato alle Politiche Sociali

Provincia di Cagliari

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO PROVINCIALE

DELLE ASSOCIAZIONI DELLE PERSONE CON DISABILITÀ
Ai sensi dell’art. 3 del Regolamento Provinciale che istituisce la Consulta e l’Elenco provinciale delle Associazioni delle Persone con disabilità, approvato con la Delib.C.P.n.19 del 2/04/2007,

l’Associazione…………………………………………………………………………… ………………...……………………………………………………………………..……

Con Sede Legale (indirizzo completo) in ………………………………………………..

Cap………Via ...................................................................................................................

Rappresentante legale dell’Associazione………………………………………………..

Nato/a a…………………………………………il……………………………………….

Tel……………………………………………………...fax……………………………..

E-mail……………….……………………………………………………………………

CHIEDE

Di essere iscritta nell’Elenco provinciale delle Associazioni delle Persone con disabilità.

A tal fine:

• 
  Designa come suo delegato a rappresentarla negli Organi della Consulta, nel caso in cui non si tratti del legale rappresentante dell’Associazione:
  

Sig./ra…………………………………………………………………………………..

Nato/a …………………………………..il……………………………………………

Ruolo ricoperto nell’Associazione…………………………………………..…………

• 
  Indica quale settore tematico di attività prevalente, fra quelli indicati all’art. 18, comma A del vigente Regolamento Provinciale:
  

(Barrare con una crocetta l’area tematica individuata)

• 
  a- Sofferenti mentali;
  
• 
  b - Disabili motori;
  
• 
  c - Disabili sensoriali;
  
• 
  d - Disabili intellettivi e relazionali;
  
• 
  e - Malattie autoimmuni, invalidanti e rare.
  

• 
  Indica l’ambito territoriale per il quale chiede l’iscrizione, ai fini della formazione del Comitato di Sintesi Sez.B (territoriale), ai sensi dell’ all’art. 18, comma b) del citato Regolamento (non è ammessa l’indicazione di più di un ambito territoriale)
  

Nel caso in cui disponga di più sedi staccate sul territorio provinciale, dichiara che nell’ambito scelto è presente la seguente sede dell’Associazione:(indirizzo completo) Città…………………………………CAP……… Via………………………………….

……………………………………………………………………………………..….

(Barrare con una crocetta l’Ambito di appartenenza della sede):

• 
  Ambito Trexenta costituito dai Comuni di: Mandas, Siurgus Donigala, Goni, Gesico, Suelli, San Basilio, Guamaggiore, Selegas, Senorbì, Sant’Andrea Frius, Guasila, Ortacesus, Pimentel, Samatzai, Barrali, Nuraminis;
  
• 
  Ambito Sarcidano e Barbagia di Seulo costituito dai Comuni di: Seulo, Sadali, Villanovatulo, Esterzili, Escalaplano, Orroli, Nurri, Serri, Escolca, Isili, Gergei, Nurallao, Nuragus;
  
• 
  Ambito Sarrabus-Gerrei costituito dai Comuni di: Villaputzu, Muravera, Castiadas, San Vito, Villasalto, Armungia, Ballao, Silius, San Nicolò Gerrei, Villasimius;
  
• 
  Ambito Quartu costituito dai Comuni di: Quartu S. Elena, Donori, Dolianova, Burcei, Serdiana, Soleminis, Sinnai, Maracalagonis;
  
• 
  Ambito Area Ovest costituito dai Comuni di: Elmas, Assemini, San Sperate, Decimomannu, Decimoputzu, Villaspeciosa, Uta, Sarroch, Capoterra, Villa S. Pietro, Pula, Domus De Maria, Teulada, Siliqua, Villasor, Vallermosa;
  
• 
  Ambito PLUS 21 costituito dai Comuni di: Settimo S. Pietro, Quartucciu, Selargius, Monserrato, Sestu, Monastir, Ussana;
  
• 
  Ambito Città di Cagliari per il Comune di Cagliari.
  

(Si ricorda che la scelta è subordinata alla presenza nell’ambito prescelto di una sede effettiva dell’Associazione)

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del Regolamento Provinciale di istituzione dell'Elenco e della Consulta delle Persone con disabilità. Approvato con la Delib.C.P.n.19 del 2/4/2007 e di impegnarsi ad accettarne e osservarne i contenuti.

• 
  Allega:
  

• 
  L’Atto costitutivo e lo Statuto dell’Associazione in copia conforme all’originale;
  
• 
  Nel caso in cui la sede in provincia di Cagliari sia sede staccata da sede nazionale, la documentazione (verbale o altro) che ne certifichi la regolare istituzione.
  

Cagliari, lì………………………

FIRMA e timbro