Cadre réservé aux services de la Ville d'Autun



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Cadre réservé aux services de la Ville d'Autun :


Ecole : ____________________________________________



Classe : ____________________________________________

Ecole de rattachement :




Oui




Non













Date de réception : _ __/___/____

Agent : ______________












FICHE D'INSCRIPTION 2015 - 2016










Première inscription




Changement de groupe scolaire

Motif (s) :










(maternelle ou nouvel arrivant)















ENFANT

Nom :




Prénom :




Sexe :




F




M

Né (e) le :




A :




Nationalité :







* si les parents vivent séparément, indiquer nom et adresse de chacun

FAMILLE

MERE *

PERE *

TUTEUR LEGAL

Domicile de l'enfant :

























Mme




M.

Nom









Nom de jeune fille







Prénom





















Adresse











































Tél. domicile









Tél. portable









E-mail





















Commune




Extérieur




(1ère inscription : dérogation obligatoire)




Situation familiale




Célibataire




Divorcés




Mariés




Séparés




Veuf (ve)




Concubins




Pacsés




-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre d'enfants(s) :














Nom/Prénom des frères et soeurs

Date de naissance

Sexe F/M

Etablissement scolaire fréquenté/classe

ou autre

................................................



...........................


.................


..........................................................................



................................................


...........................

.................

..........................................................................


................................................


...........................

.................

..........................................................................

................................................


...........................

.................

..........................................................................

................................................


...........................

.................

..........................................................................

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------








INFORMATIONS GENERALES

MERE

PERE

TUTEUR LEGAL


Profession :

.....................................






........................................





................................................



Employeur (nom et commune) :
Tél. travail :

.....................................
.....................................
.....................................




........................................
........................................
........................................




................................................
................................................
................................................


CONTACTS : En cas d'urgence, personnes à prévenir (nourrice, grands-parents, voisine, ...) si l'on ne peut pas joindre les parents




Nom Prénom




Lien avec l'enfant




Téléphone



..........................................................


..........................................................
..........................................................



...................................................


...................................................
...................................................



......................................................


......................................................
......................................................







RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
















Recommandations utiles des parents (allergies, asthme, ...) :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................












Nom du médecin traitant :



Téléphone :










ATTESTATION PARENTALE

Je soussigné (e)



(Père, Mère, Tuteur)
















- Autorise les différents responsables des structures :



à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer toute intervention d'urgence, constatée par un médecin.







- M'engage à signaler tout changement susceptible d'intéresser l'équipe pédagogique (modification d'adresse ou de






coordonnées téléphoniques, changement de situation familiale...) intervenant dans la vie de l'enfant et/ou pouvant modifier

son comportement au sein du groupe.








et certifie que les renseignements portés sur cette fiche sont exacts.













Fait à Autun, le



Signature :





























PIECES JUSTIFICATIVES






Pour toute demande d'inscription, merci de produire les documents suivants :
 un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture d'électricité, ...)

et si nécessaire, une attestation d'hébergement sur l'honneur rédigée par l'hébergeant,

 le livret de famille (ou copie intégrale de l'acte de naissance de l'enfant),

 un justificatif de vaccination de l'enfant (carnet de santé ou certificat médical),

 un certificat de radiation s'il y a changement d'école ou déménagement,

 une copie ou extrait du jugement en cas de séparation ou divorce.























ANNEXE - COORDONNEES DES ECOLES PUBLIQUES MATERNELLES ET ELEMENTAIRES



Ecole Mat. des Hauts Quartiers 1 ruelle de la Charité

- 71400 AUTUN

Tél. 03.85.52.14.57 hautsquartiers.mat@wanadoo.fr

0711335R@ac-dijon.fr




Ecole Elém. BOUTEILLER Rue Bouteiller

- 71400 AUTUN

Tél. 03.85.52.24.33 bouteiller.el@wanadoo.fr

0711786F@ac-dijon.fr




Ecole Elém. Chancelier ROLIN 1 rue des Pierres

- 71400 AUTUN

Tél. 03.85.52.15.92 ecole-chancelier-rolin@wanadoo.fr

0710727E@ac-dijon.fr




Ecole Mat. René MONROSE 3 rue de la Croix Blanche

- 71400 AUTUN


Tél. 03.85.52.23.05 monrose.mat@wanadoo.fr

0711841R@ac-dijon.fr




Ecole Elém. Clos JOVET 16 rue du Clos Jovet

- 71400 AUTUN

Tél. 03.85.52.23.36 closjovet.el@wanadoo.fr

07100020L@ac-dijon.fr




Ecole Mat. Victor HUGO Rue J.F. de Champeaux

- 71400 AUTUN

Tél. 03.85.86.20.50 victorhugo.mat@wanadoo.fr

0711812J@ac-dijon.fr



Ecole Elém. Victor HUGO Rue J.F. de Champeaux

- 71400 AUTUN

Tél. 03.85.52.02.69 gs1.el@wanadoo.fr

0711825Y@ac-dijon.fr




Ecole Prim. Le PARC Rue du Capitaine Repoux

- 71400 AUTUN

Tél. 03.85.52.27.63 parc.mat@wanadoo.fr

Tél. 03.85.52.08.44 0711304G@ac-dijon.fr




parc.el@wanadoo.fr

0711311P@ac-dijon.fr


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