Суғурталовчига __________________________________
|
|
(суғурталовчининг номи)
|
Аннуитетлар шартномасини тузиш тўғрисида
|
АРИЗА
|
|
|
Иш берувчи _______________________________________________________
|
(Ф.И.О./номи)
|
____________________________________________________ асосида ҳаракат
|
(ҳужжатнинг номи)
|
қилувчи ___________________________________________________ орқали
|
(ваколатли шахснинг Ф.И.О. ва лавозими)
|
Сиздан Иш берувчининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш қоидаларида назарда тутилган шартларда аннуитетлар шартномасини тузишни сўрайди.
|
|
|
1. Иш берувчининг реквизитлари:
|
почта манзили: ____________________________________________________
|
телефони: ____________ факси: _____________ e-mаil: ___________________
|
ариза берувчи — жисмоний шахс паспорти:
|
серияси __________ номери ________________,
|
20__ йил «___» _________________да ____________________берилган.
|
2. Иш берувчининг банк реквизитлари:
|
банкнинг номи: ____________________________________________________
|
ҳисоб рақами ______________________________________________________
|
хизмат кўрсатувчи банкнинг МФО ____________ СТИР _____________
|
|
|
3. Аннуитент (жабрланган ходим/Наф олувчи) тўғрисидаги маълумотлар Аннуитетлар шартномасини тузиш тўғрисидаги аризага иловада келтирилган.
|
4. Аризага қуйидаги ҳужжатлар илова қилинади:
|
а) ___________________________;
|
|
б) ___________________________;
|
|
7. Биз ушбу Аризада ва иловада келтирилган маълумотларнинг ҳаққонийлигини тасдиқлаймиз.
|
_____________________
|
________________________________
|
(имзо)
|
(иш берувчи ваколатли шахсининг Ф.И.О)
|
20__ йил «___» _____________.
|
|
М.Ў.
|
|
|
|
5. Ариза ___________________________________________ томонидан қабул
|
(суғурталовчи ходимининг лавозими ва Ф.И.О.)
|
қилинган ва 20__ йил «___» ______________да _____________ рақами билан
|
дафтарда рўйхатдан ўтказилган.
|
Т/р
|
Ф.И.О.
|
Жинси
|
Туғилган санаси
|
Паспорт маълумотлари
|
Манзили, тел.
|
Суғурта пули (минг сўм)
|
Жорий тўлов тарзидаги суғурта товони миқдори (минг сўм)
|
Жорий тўлов тарзида суғурта тўлови даври
|
Суғурта мукофоти (минг сўм
|
Жорий тўлов тарзида суғурта тўлови муддати
|
Жорий тўлов тарзида суғурта тўловини амалга ошириш учун банк номи ва ҳисоб рақами
|
бошланиши
|
тугаши
|
|
|
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
6.
|
7.
|
8.
|
9.
|
10.
|
11.
|
12.
|
13.
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________
|
20___ йил «____» ____________________
|
|
(Иш берувчининг имзоси)
|
|
|
|
|
|
|
|
Аннуитетлар шартномаси бўйича суғурта полиси бланкасининг
|
НАМУНАСИ
|
|
Аннуитетлар шартномаси бўйича
|
СУҒУРТА ПОЛИСИ
|
№ ___________
|
Серияси __________
|
№ ___________
|
|
|
1. Суғурталовчининг тўлиқ номи ва
|
|
реквизитлари:
|
________________________________
|
2. Иш берувчининг тўлиқ номи ва
|
|
реквизитлари:
|
________________________________
|
3. Аннуитент:
|
________________________________
|
туғилган санаси:
|
________________________________
|
паспорти:
|
________________________________
|
манзили:
|
________________________________
|
4. Суғурта пули:
|
________________________________
|
5. Суғурта мукофоти:
|
________________________________
|
6. Жорий тўловлар тарзида суғурта
|
|
тўлови миқдори:
|
________________________________
|
7. Жорий тўловлар тарзида суғурта тўловини тўлаш муддати:
|
Ҳар ойда, ойнинг 5-кунигача
|
8. Жорий тўловлар тарзида суғурта тўловини тўлаш даври:
|
20___йил «____» ___________дан 20___ йил «____» ___________гача.
|
|
Аннуитет бўйича суғурталовчининг раҳбари ёки ваколатли шахси
|
__________
|
________________________________
|
(имзо)
|
(Ф.И.О.)
|
М.Ў.
|
|
Берилган вақти: 20__ йил «___» __________
|